호이쩐의 이모저모

4. 혈액수급 위기대응

4-1. 민 ·관 합동 혈액수급 위기대응 실무매뉴얼(2020.12.)

가. 목적

실무매뉴얼은 보건의료분야에 혈액수급 장애로 위기가 발생할 경우 신속하고 안정적으로 혈액을 확보할 수 있도록 보건복지부 및 유관기관의 대응절차와 조치사항 및 관계기관의 협조사항을 규정한 것임

나. 적용범위

1. 천재지변, 비상사태, 신종 감염병, 혈액원 파업 등 헌혈급감으로 대규모 혈액부족상황이 발생하 여 보건의료분야에 위기가 발생할 경우에 적용

2. 보건의료분야 혈액수급장애 위기와 관련된 보건복지부, 행정안전부 등 해당 기관의 위기대응활 동에 적용

다. 관련법규

1. 근거: 재난 및 안전관리 기본법(법률 제15764호), 국가위기 관리기본지침(대통령훈령 제388호)

2. 관련 법령

 (1) 보건의료기본법

 (2) 혈액관리법

 (3) 노동조합 및 노동관계조정법

 (4) 「보건의료분야」위기관리 표준매뉴얼

라. 실무매뉴얼의 중요 내용

1. 위기관리 기구의 임무와 역할

2. 혈액수급 위기경보 수준

 - 관심, 주의, 경계, 심각의 4단계로 구성

출처 : 제5판 수혈가이드라인

2-2. 수혈관리실

가. 개요

수혈관리실은 수혈관리위원회 또는 진단검사의학과 혈액은행에서 다루었던 수혈관리에 관한 업무를 전담 인력을 통해 상시적으로 관리하는 것을 목적으로 하는 조직이다. 수혈관리실은 여러 부서가 관여되는 수혈 업무를 전문적이고 체계적으로 관리하여 수혈의 적정성을 제고하고, 환자에게 안 전하 고 효과적인 수혈이 이루어지도록 하는 중요한 역할을 담당하고 있다.

나. 수혈관리실 구성 및 운영

혈액관리법 시행규칙 제12조에서 규정한 수혈관리실의 근무인력은 수혈관리에 관한 경험과 지식이 있는 의사 1명 이상, 간호사 1명 이상, 임상병리사 1명 이상 또는 의료기관의 장이 수혈관리를 위하여 필요하다고 인정하는 사람 1명 이상이다. 이들 근무인력 중 1명 이상은 수혈관리실에서 전담 근무해야 한다. 수혈관리실 근무인력은 혈액관리법 시행규칙에서 정한 교육을 이수해야 한다. 수혈관리실의 업 무는 다음과 같다.

 1) 수혈용 혈액의 보관〮사용〮폐기 현황의 관리

  ※ 혈액은행의 혈액제제 재고비, 혈액사용량(기간별, 임상과별 등), 혈액 반납율 관리

  ※ 최대수술혈액신청량(MSBOS) 산정, 폐기사유에 따른 혈액제제 폐기량 조사 등

 2) 수혈 관련 자료의 수집〮분석 및 평가

  ※ 핵심성과지표(Key Performance Indicators) 개발

  ※ 수집 자료의 시각화 및 유용한 정보로 전환 등

 3) 수혈의 적정성에 대한 평가

  ※ 수혈 기준을 이용한 수혈 의뢰 및 수혈의 적정성 검토

  ※ 건강보험심사평가원의 수혈적정성 평가 지표 관리

  ※ 기관 내 환자혈액관리(Patient Blood Management) 프로그램의 정착 등

 4) 수혈 관련 부작용의 발생 감시 및 대응

  ※ 수혈안전감시체계 가입 및 보고

  ※ 감염성 및 비감염성 수혈이상반응의 발생 감시, 근접오류 대응 등

 5) 수혈 관련 교육 및 홍보

  ※ 보건의료 직종별 교육자료 개발, 신규 의료진 교육

  ※ 뉴스레터나 웹사이트, 간행물 등을 통한 수혈 관련 정보 제공 및 의사소통 등

  6) 그 밖에 수혈관리에 필요한 업무

  ※ 수혈업무에 대한 불만사항 조사 및 해결방안 강구

  ※ 수혈 관련 정부 지침의 이행 여부 감시(예, 한국혈액감시체계 보고 사항 점검) 등

3. 한국혈액감시체계

3-1. 수혈안전감시

가. 목적

수혈 관련 오류 및 증상 발생현황을 감시하여, 예방 가능한 이상반응 발생률을 낮추어 수혈부작용을 방지하고 수혈의 안전성 강화를 목적으로 한다.

나. 운영주체

수혈안전감시는 국립장기조직혈액관리원에서 대한수혈학회에 위탁하여 운영하며, 운영에 대한 전 반은 수혈안전감시 홈페이지(http://kohevis.or.kr)를 통해 이루어진다.

다. 참여방법

수혈안전감시 홈페이지(http://kohevis.or.kr)에서 참여기관 신청을 통해 아이디를 발급받는다.

라. 수혈 특이사항 보고

의료기관은 수혈 특이사항 발생 시 발생일로부터 4주 이내에 수혈안전감시 홈페이지에 수혈 특이사 항 보고서를 입력〮등록해야 한다. 해당 월에 수혈 특이사항 발생 건이 없는 경우, 다음 달 10일까지 수 혈안전감시 홈페이지에 ‘제로보고서등록’을 해야 한다. 보고 내용 및 보고 방법은 한국혈액감시체계 운영규정 및 수혈안전감시 홈페이지(http://kohevis.or.kr)의 안내를 따른다.

마. 관련 인증기준

① 의료기관평가인증원의 ‘4주기 급성기병원 인증기준’(2023~2026)

② 건강보험 행위급여 중 ‘혈액관리료’ 산정기준(2014.8.1.)

③ 진단검사의학재단의 ‘우수검사실 신임인증’ 수혈의학분야 문항 43.618.408 (2021.1.)

3-2. 혈액수급감시

가. 목적

의료기관과 공급혈액원간의 혈액수급상태를 비교〮분석하여 혈액 부족 등 긴급 상황에 대해 조기 인 지 및 신속대응하고, 혈액수급 관련 정책 결정에 필요한 기초 자료를 수집하기 위함이다.

나. 운영주체

보건복지부 국립장기조직혈액관리원 혈액안전감시과

다. 참여방법

혈액수급감시에 참여하고자 하는 의료기관은 BISS 계정을 만들고 별지 제2호 서식에 따른 혈액수 급감시 참여 신청서를 작성하여 국립장기조직혈액관리원에 팩스 또는 이메일로 제출해야 한다. 의료 기관 혈액수급관리시스템(Blood Management System; BMS) 담당자는 혈액안전사업단 홈페이지 (http://safeblood.or.kr)에서 “교육-한국혈액감시체계 운영교육” 과정을 이수하여 BMS 운영 방법을 숙지해야 한다.

라. 등록정보

한국혈액감시체계 운영규정에 따라, 의료기관이 BMS를 통해 등록해야 하는 정보는 다음 각 호와 같다.

1. 혈액출고 정보: 각 의료기관에서 사용하거나 폐기한 혈액형별 및 혈액제제별 정보

2. 병상수: 등록시점 당시 의료기관 병상수

3. 의료기관 일평균 혈액소요량 : 전년도 혈액형별 및 혈액제제별 총 소요량(사용량과 폐기량)을 전년도 전체일 수(365일 또는 366일)로 나눈 혈액 수량(소수점 둘째 자리에서 올림)

4. 의료기관 일평균 재고량: 전년도 혈액형별 및 혈액제제별 일별 재고량의 총합량을 전년도 전체일 수로 나눈 혈액 수량(소수점 둘째자리에서 올림)

5. 의료기관 일 최대재고량: 전년도 혈액형별 및 혈액제제별 하루 동안 최대로 가지고 있었던 혈액 재고량

6. 의료기관 일 최소재고량: 전년도 혈액형별 및 혈액제제별 하루 동안 최소로 가지고 있었던 혈액 재고량

7. 의료기관 일 희망재고량: 평상시 하루 동안 보유하고자 하는 혈액형별 및 혈액제제별 일일 혈액 재고량

8. 전년 대비 혈액 관련 주요 변동 사항: 진료과목 증가, 수혈증가 등 전년 대비 혈액사용량과 폐기 량 등에 변동을 가져올 것으로 예측되는 사항

출처 : 제5판 수혈가이드라인

1. 혈액관리료

가. 관련근거

① 보건복지부 고시 제2014-113호: 혈액관리료 신설(2014.8.1.)

② 보건복지부 고시 제2014-126호: 혈액관리료 급여기준

나. 혈액관리료 분류 및 점수

다. 혈액관리료 산정기준

혈액관리료(Blood Management Fee)는 안전한 수혈을 위해 아래와 같은 인력〮시설〮장비 및 운영 체계를 모두 갖춘 요양기관에서 혈액을 관리하는 경우에 요양급여를 인정함.

① 인력

  1) 혈액은행 업무를 담당하는 진단검사의학과 전문의 1인 이상

  2) 혈액은행 업무를 담당하는 임상병리사가 3인 이상이어야 하며, 이 중 1인은 혈액은행 업무만 을 전담하여야 함.

※ 상기 1), 2)의 인력이 상근하여야 하며, 임상병리사의 경우는 교대 근무 등을 통해 24시간 혈액은행 이 가동될 수 있어야 함.

② 시설〮장비

  1) 시설: 혈액 및 혈액성분제제를 24시간 관리〮공급할 수 있는 혈액은행

  2) 장비: 혈액전용 냉장고, 혈액전용 냉동고, 전용해동기, 혈소판교반기 각 1대 이상씩 설치토록 함. 다만, 혈액전용 냉장고, 혈액전용 냉동고, 혈소판교반기에는 모두 온도 감시, 기록, 경보 장치가 있어야 함.

③ 운영체계,

  1) 수혈관리위원회 구성: 다음의 인력이 1인 이상 상근하여야 함.

   (1) 혈액은행 업무를 담당하는 진단검사의학과전문의(위원회 관장)

   (2) 혈액은행 업무만을 전담하는 임상병리사

   (3) 혈액에 관한 지식이 있다고 인정되는 내과계 전문의와 외과계 전문의

   (4) 수술부서를 담당하는 부서에서 추천하는 마취통증의학과 전문의

   (5) 직접적으로 수혈관리 업무를 수행하는 간호사

   (6) 기타 당해 요양기관의 장이 필요하다고 인정하는 자 등

  2) 수혈관리위원회 운영방법

  연 2회 이상 정기회의를 개최하고, 회의기록을 작성〮보관하여야 함

④ 기타 ‌ 혈액관리료를 산정하는 요양기관은 혈액안전감시를 위해 국립장기조직혈액관리원에서 구축하여 위탁운영하는 한국혈액감시체계에 가입하여야 함.

2. 수혈관리위원회 및 수혈관리실 설치운영

2-1. 수혈관리위원회

가. 개요

의료기관 내 수혈의 질 관리를 위해서는 수혈관리위원회를 구축하고 이를 효과적으로 운영해 나가 기 위하여 병원장이 수혈관리위원회의 위원장을 하며, 위원회의 구성원은 임상실무를 수행하는 의료 인들이 포함되어야 한다.

수혈관리위원회는 안전하고 적정하게 수혈서비스가 이루어지도록 명문화된 관련 규정의 제정이 필 요하며 제정된 규정에 따라 수혈과 관련된 임상, 연구, 정보화 업무로부터 정책성격의 업무까지 주요 사항에 대한 안건의 상정, 논의, 검토, 결정 및 권고 등의 활동을 수행하여야 한다.

대부분의 수혈관리활동은 수혈관리위원회 토의와 승인을 거치며 수혈관리위원회를 통하여 수행하여야 한다. 그러나 실제 수혈관리업무들을 수행하기 위해서는 병원정책을 결정하는 최고 결정자로부 터 직접 수혈관리업무를 수행하는 의사, 간호사, 임상병리사 등이 안전한 수혈관리를 위해 노력해야 하며 다음과 같이 일관된 업무체계를 갖출 것을 권장한다.

나. 수혈관리위원회의 구성 및 운영

① 위원회의 역할

수혈관리위원회는 의료기관의 효율적 수혈관리를 위한 최고 의사결정 기구이며, 수혈관리업무 프로 그램을 총괄한다. 수혈부작용 발생, 관리대책에 대한 보고를 받고 정책을 심의하며 결정된 정책이 원 내 각 임상 각과에 전달되고, 시행되도록 지원하는 것이 주 임무이다. 수혈관리위원회(이하 “위원회” 라 한다)의 역할은 수혈용 혈액 등의 보관/사용상황 파악 및 적정사용 추진, 수혈 검사항목의 결정, 수 혈과 관련된 절차의 정비, 수혈부작용 및 합병증 관리와 대책, 수혈요법의 시행방법 결정, 원내 수혈상 황의 조사 및 감독, 원내 혈액재고의 안정성 및 적정 수준 검토, 수혈의학 정보교환, 환자혈액관리 관련 활동에 대하여 검토함과 더불어 정기적으로 검증한다.

② 위원회 구성

수혈관리의 실무를 맡는 의료진과 병원 내 주요부서의 대표 및 위원장으로 구성한다. 내부위원으로 는 내과, 외과, 수술실, 중환자실, 응급실, 진단검사의학과 등의 부서와 간호부, 약제팀 등이 대표로 임 명할 수 있다. 그러나 이들 모두가 상임 위원일 필요는 없으며, 사안의 성격에 따라 회의에 참석하도록 운용함이 좋다. 가능하면 그 부서에서 설득력 및 권위가 인정되는 위치에 있는 사람을 선정하는 것이 결정된 사항을 집행하기에 편리하며 위원회의 구성은 다음과 같이 권장한다.

  1) 위원회는 위원장 1인을 포함한 7인 이상 15인 이하의 위원으로 구성한다.

  2) 위원장은 당해 기관의 장이 되고, 부위원장은 위원에서 위원장이 지명한다.

  3) 위원은 다음 각 호의 1에 해당하는 자와 당해 종합병원의 장이 임명하는 전문가로 구성한다.

   (1) 혈액에 관한 지식이 있다고 인정되는 내과계 및 외과계 전문의 1인

   (2) 혈액관련 업무를 담당하는 진단검사의학과 과장이 추천하는 진단검사의학과 전문의 1인과 의료기사(임상병리사) 1인

   (3) 수술부서를 담당하는 부서에서 추천하는 마취통증의학과 전문의 1인

   (4) 실무에 종사하고 간호부에서 추천하는 간호사 1인

   (5) 혈액에 관한 지식이 있다고 인정된 자, 수혈 관련업무 의사 및 당해 종합병원의 장이 필요하다 고 인정하는 자

  4) 위원은 당연직 위원으로 하며, 그 임기는 해당부서의 재직기간으로 위원의 임기는 2년으로 하되 연임할 수 있다. 다만, 결원, 전보 등으로 인하여 새로이 임명된 위원의 임기는 전임자의 잔여기간으로 한다.

③ 위원회의 운영

정기적으로 위원회를 개최하고, 임시회의를 위원장이 결정하여 개최할 수 있으며, 수혈가이드라인 준수 및 수혈부작용에 대한 조사를 실시한다. 이에 대한 대책과 수혈관리에 관련된 정책 및 규정을 토 의하고 수혈관리위원회에 마련된 안을 의결하는 것이 효율적인 방법이다. 간사는 수혈관리위원회에서 다루어진 안건에 대해 결과를 해당 관련 부서에 통보하고 회의 결과를 회의록으로 작성 보관한다. 회의 결과 중 전체 부서가 알아야 할 공지사항은 위원장의 결재를 받아 각 부서장 및 부서에 알리도록 한 다. 위원회 운영에 관한 사항은 다음과 같이 권장한다.

 1) 위원회는 정기회의와 임시 회의로 운영한다.

 2) 정기회의는 연 2회 이상 개최하고, 임시회의는 위원장이 필요하다고 인정할 때 또는 위원 과반수의 소집요구가 있을 때에 개최할 수 있다.

 3) 회의는 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

 4) 위원장은 위원회를 대표하며 업무를 총괄한다.

 5) 위원회는 회의록을 작성하여 참석자의 확인을 받은 후 이를 비치하여야 한다.

 6) 그 밖에 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 위원장이 정한다.

④ 위원회의 운영에 필요한 사항

당해 종합병원의 장은 위원회의 효율적인 운영을 위하여 수혈관리업무 전반에 대하여 충분한 지식 과 경험이 있는 인력을 두는 것이 바람직하다.

출처: 제5판 수혈가이드라인

7. 세척 혈액제제(Washed Bloods)

가. 세척 혈액제제 수혈의 목적

① 아나필락시스(anaphylaxis) 또는 반복적으로 심한 알레르기 수혈반응을 예방하고자 할 때(예, IgA 혹은 합토글로빈결핍 환자가 해당항원 결핍 혈액을 구할 수 없을 경우)

② 아나필락시스 또는 반복적으로 심한 알레르기 수혈반응이 전처치에 반응하지 않을 때

③ 급속수혈이나 대량수혈로 인하여 부정맥에 취약할 수 있는 환자에서 고칼륨혈증을 피해야 할 때

④ 신생아 동종면역성 혈소판감소증(neonatal alloimmune thrombocytopenia, NAIT)으로 심한 혈소판감소증이 발생할 경우 산모의 혈청내유발 항체를 제거하고자 할 때

나. 세척 혈액제제 수혈의 원칙

세척혈액제제는 수기나 기계를 사용하여 멸균생리식염수로 세척한 것이다. 자동화 장비를 사용할 경우 세척 후 혈액제제의 회수율은 장비 종류에 따라 다르지만 평균적으로 적혈구는 20%의 감소, 혈소판은 33% 이상의 감소를 가져올 수 있다.

다. 세척 혈액제제 수혈 시 주의사항

세척과정을 통하여 항응고제 보존 용액과 혈장이 제거되므로 세척혈액제제의 유효기간도 동시에 감 소한다. 세척적혈구는 1~6℃에서 24시간까지, 세척혈소판은 20~24℃에서 4시간까지이다.

라. 세척 혈액제제 부적절한 사용의 예

① 세척을 백혈구제거의 대체로 사용하는 경우

② 수혈되는 보체(complement)의 양을 최소화한다는 의미에서 발작성 야간혈색소뇨증 (paroxysmal nocturnal hemoglobinurea, PNH) 환자에게 세척적혈구를 사용하기도 하지만 동일한 ABO형 농축 적혈구를 수혈하면 용혈이 증가되지 않으므로 세척적혈구를 꼭 사용할 필요가 없다는 보고도 있다.

마. 세척 혈액제제 적정 투여량 및 투여 방법

세척과정 중 적혈구와 혈소판의 손실이 발생함을 고려하여 적정 투여량을 결정한다.

바. 세척 혈액제제 구체적 수혈지침

① 전 처치에 불응하는 초과민반응(anaphylaxis) 또는 반복적으로 심한 알레르기 수혈반응이 있는 환자

② 급속수혈이나 대량수혈로 인하여(예, 신생아, 상대정맥/심방라인을 가진 환자, 콩팥병환자) 부정 맥에 취약할 수 있는 환자에서 고칼륨혈증을 피해야 할 때

③ 신생아 동종면역성 혈소판감소증(neonatal alloimmune thrombocytopenia, NAIT)

④ IgA 결핍 환자에서, 특히 전에 아나필락시스 반응이 있었던 IgA 결핍 환자에서, 응급상황인데 IgA 결핍 혈액공급이 불가능한 경우

⑤ 합토글로빈(haptoglobin) 결핍 환자에서, 특히 전에 아나필락시스 반응이 있었던 합토글로빈 결 핍 환자에서, 응급상황인데 합토글로빈 결핍 혈액공급이 불가능한 경우

8. 국내 혈액제제 품질관리 기준 및 현황자료

가. 국내 혈액제제 품질관리 기준

혈액제제의 제조 및 품질관리지침(대한적십자사 2018.5.31. 개정)에 따라 권장되는 기준은 다음 표 와 같다.

표 2-4. 권장되는 혈액제제의 품질관리 항목, 빈도 및 기준

나. 국내 혈액제제 품질관리 현황자료

대한적십자사 혈액원의 혈액제제별 품질관리 자료는 다음과 같다.

표 2-5. 농축적혈구제제 품질관리 자료

표 2-6. 농축혈소판제제 품질관리 자료

표 2-7. 신선동결혈장제제 품질관리 자료

표 2-8. 동결침전제제 품질관리 자료

표 2-9. 백혈구제거 혈액제제 품질관리 자료

출처: 제5판 수혈가이드라인

5. 백혈구제거 혈액제제(Leukocyte-Reduced Bloods)

백혈구제거란 혈액성분에서 백혈구를 제거하는 과정이다. 이는 여과법(filtration)에 의해 주로 이루어진다. 공급혈액원에서 백혈구를 미리 제거 후 의료기관에 공급된 제제(저장 전백혈구제거, prestorage leukocyte reduction)와 환자의 침상 옆 혹은 의료기관 혈액은행에서 백혈구제거를 시행한 제제(저장후백혈구제거, post-storage leukocyte reduction)가 있는데, 저장 중 백혈구에 의해 생성되는 IL-1, IL-8, TNFa 등의 사이토카인이 발열성수혈반응의 원인임이 알려지면서 엄격한 제재관리가 가능한 저장 전백혈구제거제제가 널리 사용되고 있는 추세이다.

가. 백혈구제거 혈액제제 수혈의 목적

① 수혈로 인한 발열성 비용혈성 수혈반응의 예방

② HLA 동종면역의 예방

③ 백혈구 내에 존재하는 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV), 사람 T세포백혈병바이러스 (human T-cell leukemia virus-1, HTLV-1) 감염 전파의 예방

나. 백혈구제거 혈액제제 수혈의 원칙

백혈구여과제거 적혈구제제, 백혈구여과제거 성분채혈혈소판은 단위당 잔여백혈구수가 5 ×10^6 개 미만, 백혈구여과제거 농축혈소판은 단위당 잔여백혈구수 8.3 ×10^5 개 미만이어야 한다.

다. 백혈구제거 혈액제제 수혈 시 주의사항

① 최근 백혈구제거 기술의 발달로 혈액제제에서 백혈구의 대부분이 제거되기는 하지만 생존하는 백혈구가 소수라도 남아있기 때문에 수혈 관련 이식편대숙주반응(transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD)을 완벽하게 예방할 수는 없다. 백혈구제거 혈액제제를 수혈받았음에도 수혈 관련 이식편대숙주반응이 발생한 보고사례가 있으므로 수혈 관련 이식편대숙주 반응 위험성이 큰 환자는 방사선 조사한 혈액제제를 수혈해야 한다.

② 병실에서 필터(bedside filter) 등을 이용하여 백혈구를 제거하는 경우 일부 환자에서, 특히 안지 오텐신전환효소 (angiotensin converting enzyme) 억제제를 복용하는 환자의 경우 예측하기 어려운 심한 저혈압을 유발할 수 있다.

라. 백혈구제거 혈액제제 부적절한 사용의 예

백혈구제제 수혈 시 백혈구 제거용 필터를 사용하는 경우

마. 백혈구제거 혈액제제 적정 투여량 및 투여 방법

① 적혈구제제의 경우 원래 제제 기준의 약 85~95%의 회수율을 보이므로 투여 시 이를 고려하 면 된다. 필터를 사용한 경우도 95% 이상의 회수율을 보이므로 원래 적혈구 제제 투여량의 약 105%를 기준으로 투여한다.

② 백혈구제거성분채혈혈소판의 적정 투여량은 기존의 혈소판 적량투여량과 같은 기준으로 계산할 수 있다.

바. 백혈구제거 혈액제제 구체적 수혈지침

① 발열성수혈반응예방: 발열성비용혈성수혈반응의 예방

② 혈소판수혈불응증 예방을 위해 혈소판 동종면역(항-HLA 항체) 발생을 최대한 억제해 야 하는 환자: 반복적인 수혈이 필요한 각종 백혈병, 재생불량성빈혈, 골수형성이상증후군 (myelodysplastic syndrome), 골수부전증, 골수이식대상자, 동종 또는 자가 조혈모세포이식예 정환자, 기타 혈액종양환자

③ 백혈구를 통한 감염예방[거대세포바이러스(CMV), 사람 T세포백혈병바이러스(HTLV) 등 백혈구를 통해 전파되는 감염증]: 선천성 혹은 후천성 면역결핍자, 백혈병, 재생불량성빈혈, 항암요법 등으로 인한 면역저하자, 동종 또는 자가 조혈모세포이식환자 등

④ 신생아(4주)로서 적혈구제제 및 혈소판제제 수혈이 필요한 경우

⑤ 심혈관 수술환자

6. 방사선조사 혈액제제(Irradiated Bloods)

가. 방사선조사 혈액제제 수혈의 목적

① 적혈구제제, 백혈구제제, 혈소판 제제의 수혈이 필요한 환자에서 수혈 관련 이식편대숙주병 (transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD)을 예방

② 이식편대숙주병 발생 위험이 있으므로 혈연 자간(부모/자녀, 조부모/손자, 형제자매, 사촌)의 수 혈은 권장되지 않으나, 불가피한 경우 방사선조사를 통해 이식편대숙주병을 예방

나. 방사선조사 혈액제제 수혈의 원칙

① 전혈, 적혈구제제(백혈구여과제거 적혈구제제포함), 혈소판제제(백혈구여과제거 혈소판제제 포 함), 백혈구제제에 대하여 감마선 조사 또는 X-선 조사를 시행할 수 있다.

② 방사선 조사의 표준 조사량은 용기(container)의 중심부위는 25~50 Gy (2500~5000 cGy), 나 머지 부위는 최소 15 Gy 이상이 되도록 한다.

③ 방사선조사를 실시한 적혈구제제의 유효기간은 방사선조사 후 28일 또는 원래의 보존기간까지 의 잔여일 수 중 짧은 일수까지로 한다. 예로 CPDA-1액이 포함된 혈액백에 채혈한 적혈구제제의 유효잔여일 수가 원래의 보존기간인 35일이라면 방사선 조사를 실시한 경우에는 조사 후 28 일 이내에 사용되어야 한다. 하지만, 고칼륨혈증(hyperkalemia)의 위험이 있는 상황 혹은 질환 이 있으면 24시간 이내에 사용되어야 한다.

④ 백혈구제제는 수집되는 즉시 조사하여 바로 수혈하는 것이 좋고 혈소판제제는 본래의 유효기간 내에 조사하여 유효기간 내에 사용하면 된다.

⑤ 자궁 내 수혈과 신생아교환수혈은 채집된 지 5일 이내의 혈액에 대하여 방사선조사 후 24시간 이내에 사용해야 한다.

다. 방사선조사 혈액제제 수혈 시 주의사항

방사선 조사한 적혈구농축액은 방사선을 조사하지 않은 혈액보다 상청액의 칼륨이 상승하므로, 이들 적혈구를 급속수혈 시, 대량수혈 시, 신부전 환자나 미숙아 수혈 시, 체외막산소요법 (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO) priming 시 칼륨증가로 심정지 및 사망에 이를 수 있으므로 방사선조사 후 24시간 이내에 수혈하거나 세척한 후 수혈하여야 한다.

라. 방사선조사 혈액제제 부적절한 사용의 예

동결된 혈장제제의 사용과 수혈 관련 이식편대숙주반응(transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD)은 관련성이 보고되어 있지 않으므로 동결된 혈장제제(신선동결혈장, 동결 혈장, 동결침전제제)에는 방사선조사를 하지 않는다.

마. 방사선조사 혈액제제 적정 투여량 및 투여 방법

기본적인 적혈구제제, 혈소판 제제의 투여량 공식에 따른다.

바. 방서선조사 혈액제제 구체적 수혈지침

1. 면역저하환자에서의 방사선조사 혈액제제 수혈지침

① 선천성 혹은 후천성 면역결핍/부전환자

② 조혈모세포이식이나 장기이식을 받은 환자

③ 조혈모세포이식을 위해 채집 중인 환자(채집 7일 전부터 채집하는 기간 동안)

④ 백혈병, 악성림프종: 특히 T세포 억제 치료인 purine nucleoside analogs, alemtuzumab를 받는 환자

⑤ 골수형성이상증후군, 중증재생불량성 빈혈, 기타 조혈계 종양 환자: 특히 anti-thymocyte globulin (ATG)로 면역억제 치료를 받는 환자

⑥ 항암화학요법, 방사선요법, 면역억제제 치료를 받고 있는 고형암 환자

⑦ 태아, 미숙아, 저체중아 수혈

⑧ 신생아 교환수혈

2. 정상면역능환자에서의 방사선조사 혈액제제 수혈지침

① 동종조혈모세포 공여예정자(골수공여예정자 포함)

② 혈연자(부모/자녀, 조부모/손자, 형제자매, 사촌)가 헌혈한 혈액제제를 수혈받을 때

③ 헌혈자 HLA가 수혈자와 일방향성(one-way)의 적합성을 보일 때

④ 백혈구제제 수혈 시

⑤ 채혈 후 3일 이내의 신선한 혈액을 수혈 시

⑥ 심혈관계 수술

⑦ HLA 유사 혈소판 수혈

출처 : 제5판 수혈가이드라인

4. 동결침전제제(Cryoprecipitates)

가. 동결침전제제 수혈의 목적

① 섬유소원(fibrinogen)의 결핍 및 기능 이상과 관련된 출혈에 사용한다.

② 동결침전제제는 폰빌레브란트병과 혈우병 A의 이차 치료제로서 사용된다.

나. 동결침전제제 수혈의 원칙

① 동결침전제제는 제8응고인자, 섬유소원(fibrinogen), 폰빌레브란트인자와 제13응고인자 결핍증 에 사용한다. 기타 혈액응고인자 결핍증에는 사용해서는 안 된다.

② 동결침전제제는 폰빌레브란트병, 혈우병 A, 제13응고인자 결핍증 환자에서 바이러스 불활성화 응 고인자 농축제제나 재조합 응고인자제제를 사용할 수 없는 경우에 한해서만 사용되어야 한다.

③ 동결침전제제를 대량으로 주입하면 환자의 섬유소원(fibrinogen) 농도가 크게 증가되어 고섬유 소원혈증에 따른 혈전색전증(thromboembolism)을 초래할 수 있으므로 대량주입 시 섬유소원 농도를 반복 측정해야 한다.

④ 동결침전제제는 해당하는 특정 응고인자가 결핍되어 있음을 확인한 후에 사용한다.

다. 동결침전제제 수혈 시 주의사항

① 수혈하기 직전에 동결침전제제를 37℃에서 해동한다. 해동 후 1시간 이내에 사용하도록 권장하며, 즉시 사용하지 않을 경우에는 20~24℃에서 6시간까지 보관이 가능하다(혈액관리법 시행규칙)

② 해동 후 신속하게 수혈을 시작하고, 환자가 감당 가능한 빠른 속도로 수혈하는 것을 권장한다. 시간당 10~20 mL/kg의 속도로 수혈하는 것을 권장한다.

③ 다른 혈액제제와 동일한 수혈전파성 감염 및 수혈부작용의 위험성을 갖는다.

④ 고섬유소원혈증: 대량으로 주입하면 고섬유소원혈증을 유발해 혈전색전증을 초래할 수 있으므로 섬유소원(fibrinogen) 농도를 추적 감시해야 한다.

⑤ 알레르기 반응

⑥ 수혈용 표준혈액필터가 있는 수혈세트의 사용

라. 동결침전제제 부적절한 사용의 예

① 제8응고인자, 섬유소원(fibrinogen), 폰빌레브란트인자와 제13응고인자 이외의 혈액응고인자 결핍증에 대한 사용

② 특정 지혈 장애를 시사하는 검사 결과 없이 사용해서는 안 된다.

③ 혈액량 증가를 위한 사용

마. 동결침전제제 수혈의 대안들

① 섬유소원(fibrinogen) 결핍 시에 동결침전제제의 사용보다 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate)를 사용하는 것이 안전성과 효율성 측면에서 권장된다.

② 요독증 환자의 출혈 시는 동결침전제제의 사용보다 desmopressin (1-desamino-8- D-arginine vasopressin, DDAVP)의 사용이 권장된다. 동결침전제제는 다른 치료방법이 없거나 효과적이지 않은 경우에 사용한다.

바. 동결침전제제 적정 투여량 및 투여 방법

① 혈우병A 환자에서 출혈의 치료: 초기에 부하용량을 급속히 주사하여 제8응고인자 수치를 원하는 수준으로 증가시키고 이후 매 8~12시간마다 유지 용량을 투여한다. 수술 후의 지혈 작용을 유지하기 위하여 10일 또는 그 이상의 유지 요법이 필요할 수 있다. 제8응고인자에 대한 항체가 존재하는 경우에는 다량의 동결침전제제를 투여하거나, 활성화된 농축제제, porcine-유래 농축제제, 또는 다른 치료방법들의 적응증이 된다.

② 제8응고인자 공급원으로서의 동결침전제제의 사용은 다음 공식을 이용한다.

                                                   증가를 원하는 제8인자 수치(%)

필요 동결침전제제 수(bags) = --------------------------------------------- x 환자의 혈장량(mL)

                                                       제제당 제8인자 평균 단위

③ 제8응고인자 결핍 환자에서 동결침전제제 투여 후 주기적으로 제8응고인자 측정을 통해 치료 효 과를 확인해야 한다.

④ 선천성 저섬유소원혈증

1) 임상적인 출혈이 있거나 침습적인 시술 또는 임신에 따른 출혈 위험이 클 때 사용한다.

2) 일반적인 섬유소원(fibrinogen)의 반감기는 3~5일이므로, 동결침전제제의 투여는 3일 간격 이 적절하다.

3) 저섬유소원혈증 치료의 대표적 농도는 체중 7~10 kg당 동결침전제제 1 단위 정도이다. 체 중 10 kg당 한 단위의 동결침전제제는 지속적인 소모나 대량 출혈이 없는 경우에 섬유소원 (fibrinogen) 농도를 약 50~75 mg/dL 증가시킨다.

⑤ 혈전증은 섬유소원(fibrinogen)의 동력학을 변화시키므로 섬유소원의 대사가 증가된 상황에서 동결침전제제를 투여받는 환자에서는 섬유소원 농도를 측정해야 한다.

⑥ 폰빌레브란트병의 치료: 소량의 동결침전제제 사용으로 출혈 시간을 교정할 수 있다. 동결침전제 제 안의 폰빌레브란트인자 포함량이 알려져 있지 않으므로 경험적으로 체중 10 kg 당 동결침전 제제 1 단위의 사용이 권장된다. 투여 빈도를 결정하기 위해 적절한 검사를 시행해야 한다.

사. 동결침전제제 구체적 수혈지침

1. 제8응고인자 공급 목적의 동결침전제제 수혈지침

① 제8응고인자결핍증 - 혈우병 A

② 재조합 또는 바이러스 불활성화 factor VIII: C 농축제제를 사용할 수 있는 경우에는 동결침전 제제의 사용은 권장되지 않는다.

2. 폰빌레브란트인자 공급 목적의 동결침전제제 수혈지침

① 폰빌레브란트인자결핍증 - 폰빌레브란트병

② 1형 폰빌레브란트병에서는 desmopressin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin, DDAVP)가 일차치료제이다.

③ 재조합 또는 바이러스 불활성화 factor VIII: vWF 농축제제를 사용할 수 있는 경우에는 동결 침전제제의 사용은 권장되지 않는다.

3. 섬유소원(fibrinogen) 공급 목적의 동결침전제제 수혈지침: 저섬유소원혈증 / 이상섬유소원혈증

① 혈중 섬유소원 수치가 100 mg/dL 미만이거나 섬유소원의 기능 저하에 따른 출혈이 있을 때 사용한다.

② 외상 환자, 산과 환자 및 심장수술 환자에서 혈중 섬유소원 수치를 150~200 mg/dL 정도로 높게 유지하는 것이 치료에 효과적이다.

③ 파종혈관 내 응고(DIC)에서 신선동결혈장 수혈에도 불구하고 심한 저섬유소원혈증(100~150 mg/dL 미만)이 지속되는 경우 동결침전제제의 사용을 고려할 수 있다.

④ 선천성섬유소원 결핍증에서 자연발생적인 출혈, 수술 전, 또는 임신 중 유산을 방지하기 위하 여 섬유소원 수치를 100 mg/dL 이상으로 유지하는 것이 권장된다. 수술로 인한 출혈이나 자 연발생적인 출혈이 멈춘 후에는 상처가 완전히 회복될 때까지 섬유소원 수치를 150 mg/dL 이상으로 유지하여야 한다.

⑤ 심한 외상 후 출혈에 섬유소원의 기능적 결핍을 나타내는 혈전탄성측정결과(thromboelastometric sign)가 동반된 경우 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate) 또는 동 결침전제제의 보충 사용이 권장된다. 동결침전제제 초기 용량은 50 mg/kg (70 kg 성인 기준 15~20 단위에 해당)로 하고 추가 투여량은 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등) 또는 섬유소원 수치에 따라 결정한다.

4. 제13응고인자 공급 목적의 동결침전제제 수혈지침: 제13응고인자 결핍증 ‌

제13응고인자결핍증에서는 바이러스 불활화된 제13응고인자농축제제의 사용을 우선적으로 권 장하며, 이와 같은 치료가 가능하지 않은 경우에 동결침전제제를 다음과 같이 사용할 수 있다.

① 출혈에 대한 치료 혹은 예방

② 제13응고인자의 반감기는 4~14일로 약 1~5%의 활성형으로도 지혈이 가능하다.

③ 두 개 내 출혈의 위험이 큰 신생아나 성인에서는 예방적 투여가 필요하다.

④ 체중 10~20 kg당 1 단위씩 매 3~4주마다 투여한다.

⑤ 신선동결혈장의 사용도 가능하다.

출처 : 제5판 수혈가이드라인

3. 신선동결혈장제제(Fresh Frozen Plasma)

가. 신선동결혈장제제 수혈의 목적

응고인자의 보충을 위한 치료적 투여를 주된 목적으로 한다. 침습적 처치 시를 제외하고는 신선동결 혈장의 예방적 투여는 의미가 없다.

나. 신선동결혈장제제 수혈의 원칙

① 신선동결혈장제제의 수혈을 결정하기 전에 수혈의 대안들을 먼저 검토한다.

② 투여 전 프로트롬빈시간(prothrombin time, PT), 활성화 부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT)을 측정하고, 대량출혈 시에는 섬유소원(fibrinogen) 수치도 측정한다. 혈전탄성검사(예, TEG, ROTEM 등)도 응고인자 결핍이나 섬유소원 감소 진단에 이용된다. 특히 심장수술의 경우 수술 중 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등)의 적용을 고려한다.

다. 신선동결혈장제제 수혈 시 주의사항

① 해동된 신선동결혈장은 혈액응고인자 활성의 감소를 막기 위하여 가능한 빠른 시간 내에 수혈하는 것이 좋다. 해동 후 3시간 이내에 사용하도록 권장하고 있으며, 해동 후 1~6°C에서 보관하는 경우 24시간까지 수혈용으로 사용가능하다(혈액관리법 시행규칙 혈액제제의 보존기준).

② 신선동결혈장은 일반적으로 시간당 10~20 mL/kg의 속도로 수혈하며, 온도가 제어되는 혈 액보관고에서 꺼낸 후 4시간 이내에 수혈을 완료하도록 권고한다. 수혈 후 처음 15분간은 2~5 mL/min (120~300 mL/hour)의 속도로 수혈하고 이후에는 환자가 감당할 수 있는 한 빠르게 약 300 mL/hour의 속도로 수혈하는 것을 권장한다.

③ 신선동결혈장도 전혈, 농축적혈구 제제와 동일한 정도의 수혈전파성 감염, 알레르기성 반응의 위험성이 있다.

④ 혈장제제도 수혈할 때는 반드시 수혈용 표준혈액필터가 있는 수혈세트를 사용해서 수혈하여야 한다.

⑤ 혈장에는 백혈구가 거의 포함되어 있지 않으므로 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV), 사람 T세포백혈병바이러스(human T-cell leukemia virus, HTLV) 등과 같은 바이러스는 전파되지 않으며, 이식편대숙주병(graft versus host disease, GVHD) 위험성도 거의 없다.

⑥ 수혈 관련 급성폐손상(Transfusion-related acute lung injury, TRALI)과 수혈 관련 순환량과다 (Transfusion-associated circulatory overload, TACO) 발생 위험성이 높다.

라. 신선동결혈장제제 부적절한 사용의 예

① 혈액량이나 알부민 농도의 증가를 위한 사용

② 창상치료의 보조 목적으로 사용

③ 비타민K 투여로 교정 가능한 응고 이상에 대한 사용

④ 출혈을 동반하지 않은 비정상 응고검사 결과의 정상화를 위한 사용

⑤ 말기(Hospice)환자에게의 투여

⑥ 중증감염의 치료, 파종혈관내응고(DIC)를 동반하지 않는 열상의 치료, 인공심폐기 사용 시의 출 혈 예방, 비대상성 간경변 등의 출혈예방 등의 목적을 위한 사용

⑦ 침습적 시술 전 신선동결혈장의 예방적 투여: 응고검사(예, PT/INR, aPTT)에서 경미한 이상 을 보이는 환자에게 침습적 처치 시행 전 출혈 위험성을 감소시키려는 목적으로 신선동결혈장을 수혈하는 것은, 대부분의 경우에서 환자를 혈장 수혈에 따른 수혈이상반응의 위험에만 노출시키 게 되며 수혈로 인한 이익은 없으므로 권장되지 않는다. 경미한 응고검사 이상은 현재 출혈이 없는 환자에서 출혈 여부를 예측할 수 없으며, PT/INR의 경미한 연장은 대개 신선동결혈장 수혈만으로는 정상 범위로 교정되지 않기 때문이다. 또한 여러 임상연구들도 예방적 혈장 수혈이 출혈 경과에 영향을 미친다는 것을 입증하지 못했다.

마. 신선동결혈장제제 수혈의 대안들

① 비타민 K, 동결침전제제, 제8응고인자 농축액, 항트롬빈 III (anti-thrombin III), 프로트롬빈복 합체 농축제제(PCC, prothrombin complex concentrate)나 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate)가 더 효과적인 경우는 신선동결혈장보다 우선적으로 사용할 것을 권장한다. 이와 같은 대안으로 치료가 가능하지 않은 경우에만 신선동결혈장제제의 적응증이 된다.

바. 신선동결혈장제제 적정 투여량 및 투여 방법

생리적인 지혈효과를 기대할 목적으로 요구되는 응고인자의 혈중 최소 활성치는 정상치의 30%정 도이다. 보충하는 응고인자의 혈중 회수율은 목표로 하는 응고인자에 따라 다르지만, 순환혈장량을 40 mL/kg로 하고 응고인자의 혈중 회수율을 100%로 할 때, 응고인자의 혈중 수치를 약 30% 상승시키는데 필요한 신선동결혈장량은 일반적으로 10~20 mL/kg (40 mL/kg의 30%)이다. 환자의 임상상 에 따라 더 많은 양이 필요할 수 있다.

① 투여량은 해당 응고인자의 반감기, 수혈 전 응고인자 수치, 수혈 후 원하는 농도, 원하는 농도의 유지 필요 기간 및 분포용적에 따라 좌우된다.

② 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등)로 응고인자 결핍을 진단할 수도 있다.

사. 신선동결혈장제제 구체적 수혈지침

1. 지혈 목적의 신선동결혈장제제 수혈지침
혈액응고인자의 부족에 의한 출혈이나 와파린 치료에 의한 심한 출혈 시 사용한다.

2. 출혈 예방 목적의 신선동결혈장제제 수혈지침

2.1. 다수의 응고인자결핍 ‌

프로트롬빈시간(prothrombin time, PT) 또는 활성화 부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT)이 연장되어 있는 경우: PT ＞ 참고범위 중간값의 1.5 배(또는 INR ≥ 1.7), aPTT ＞ 참고범위 상한의 1.5배, 응고인자 ＜ 30%인 경우 투여한다.

2.1.1. 간기능 장애 ‌

간질환에서는 다수의 응고인자 활성이 저하되고 출혈경향이 있는 경우에 사용한다. 그러나 신선동결혈장 수혈에 대한 반응이 예측 가능하지 않을 수 있고 지혈 장애가 완전히 정상화되지 않을 수 있으므로 수혈 효과 판정을 위하여 수혈 후 응고검사가 필요할 수 있다. 프로 트롬빈시간(prothrombin time, PT)이 참고범위 중간값의 1.5배 이내이면 신선동결혈장의 투여 없이 안전하게 수술이나 침습적 처치를 시행할 수 있다.

2.1.2. 파종혈관 내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC) ‌

프로트롬빈시간(prothrombin time, PT), 활성화 부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT)의 연장 외에 섬유소원(fibrinogen)의 수치가 120 mg/dL 미만의 경우에는 신선동결혈장의 적응증이 된다.

2.1.3. 와파린 효과의 긴급 보정 ‌

비타민K의 투여에 의해 통상 1시간 이내에 개선 효과가 나타난다. 급성 출혈이나 응급 시 술 등의 긴급한 경우에는 신선동결혈장 투여가 필요할 수 있지만 이러한 경우에도 즉시 사 용 가능한 경우에는 농축프로트롬빈복합제제를 사용하는 것이 권장된다. 프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT)이 참고범위 중간값의 1.5배 이내이면 신선동결혈장의 투여 없이 안전하게 수술이나 침습적 처치를 시행할 수 있다.

2.2. 단일 응고인자 농축제제가 없는 응고인자결핍(예, 선천성 응고인자 결핍증 환자)

① 제 V인자, 제 XI인자 중 어느 하나의 결핍증 또는 이것들을 포함하는 다수 응고인자 결핍 증에서는 출혈증상이 있거나 침습적 처치를 시행할 때 신선동결혈장의 적응증이 된다.

② 선천성 C1-억제제(C1-inhibitor) 결핍에서 급성 혈관성부종(angioedema)의 치료나 수술 전 예방적 투여에 사용한다.

③ 알려진 응고인자 결핍이 있으나 해당 농축제제가 없는 경우, 이에 대한 예방적 교정을 위해서는 각 처치별로 권장되는 수술 전후의 지혈 수준에 의거하여 신선동결혈장을 사 용한다.

2.3. 섬유소원(fibrinogen) 결핍 ‌ 섬유소원 수치가 100 mg/dL 미만인 경우에 해당한다. 파종혈관 내 응고(DIC)나 L-asparaginase 투여 후 적응이 된다.

3. 기타 특수한 상황에서의 신선동결혈장제제 수혈지침

3.1. 대량수혈 ‌

희석성응고장애에 의한 지혈곤란의 경우 신선동결혈장의 적응증이 된다. 외상 등의 구급환 자에서는 파종혈관 내 응고(DIC)가 동반되어 있는지를 확인하고 응고인자결핍에 의한 출혈 경향이 있다고 판단되는 경우에 한해 신선동결혈장의 적응증이 된다. 응급상황 시에는 검사 실 수치 확인 전에 수혈이 이루어질 수 있다.

3.2. 혈전색전증 예방 ‌

C 단백, S 단백, 항트롬빈 결핍증에서 발생하는 혈전증의 치료 및 예방 목적으로 사용할 수 있다.

3.3. 혈전성혈소판감소성자색반 병(TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura) ‌

치료 시 혈장교환요법에서 치환용액으로 혈장량의 1~1.5배 정도를 사용한다. 혈장교환요 법을 즉각적으로 시행하기 어려운 경우에는 혈장교환요법을 시작하기 전까지 신선동결혈장의 수혈이 유용한 대안이 될 수 있다.

3.4. 소아에서의 사용 ‌

소아에서 신선동결혈장 수혈의 적응증은 성인에서의 적응증과 동일하다. 6개월 미만의 소아에서는 비타민K 의존성 응고인자, 항응고인자 및 섬유소용해 단백 등이 감소되어 있어 성인이나 6개월 이상의 소아에 비해 응고검사의 연장 소견을 보이나, 지혈 기전의 균형은 건강한 신생아에서도 유지되므로 자연발생적인 출혈이나 혈전은 거의 관찰되지 않는다. 그러나 질병에 이환된 미숙아에서 생후 첫 주에 병리학적 손상이 있는 경우 이에 대한 반응 능력은 제한적일 수 있다.

출처: 제5판 수혈가이드라인

2. 혈소판제제(Platelets)

자. 혈소판제제 구체적 수혈지침

1. 지혈 목적의 혈소판제제 수혈지침

① 혈소판 감소에 의한 활동성 출혈이 있는 경우: 혈소판수가 50,000/uL 이상으로 유지되도록 혈소판제제 수혈

② 망막출혈, 다발성외상, 중추신경계 손상 등의 위중한 출혈이 있는 경우: 혈소판수가 100,000/uL 이상으로 유지되도록 혈소판제제 수혈

③ 항혈소판제를 복용 중인 환자에게 뇌출혈(외상 또는 자발적)이 발생한 경우: 혈소판 수혈로 인 한 이득이 있는지 여부는 불분명하다.

2. 출혈 예방 목적의 혈소판제제 수혈지침

2.1. 혈액질환

2.1.1. 백혈병

① 안정상태: 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다. 단, 급성 전골수성백혈병(acute promyelocytic leukemia)의 경우 혈액응고계이상의 동반 가능 성이 높으므로 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 불안정상태(응고계 이상, 약물 관련 혈소판 기능 이상, 발열/패혈증, 백혈구증가증, 출혈 이 예상되는 술기가 예정된 경우, 항림프구글로불린 사용 시, 심각한 점막염 또는 방광염, 급성이식숙주편대 반응, 간기능이상/정맥폐쇄병(veno-occlusive disease), 혈소판 수가 급격히 떨어지는 경우): 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

③ 수혈 필요 시 성인의 경우 성분채혈혈소판 한 단위(또는 그와 동등한 6~8 단위의 농축혈 소판)를 수혈한다. 표준 투여량의 절반 용량으로도 동등한 출혈 예방 효과를 얻을 수 있으나 수혈빈도는 더 잦아질 수 있다. 성분채혈혈소판 한 단위의 표준 투여량을 초과한 수 혈은 추가적인 출혈 예방 효과가 크지 않으므로 권장되지 않는다.

2.1.2. 재생불량성빈혈

① 안정상태: 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 발열 또는 출혈이 있는 경우: 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다

2.1.3. 혈소판기능이상증 ‌

원칙적으로 예방적 혈소판제제 수혈의 적응증은 아니며, 위독한 출혈이나 지혈이 곤란한 경 우에만 혈소판제제 수혈을 권장한다. 유전성혈소판기능장애 환자에서 혈소판제제 수혈이 필요한 경우 HLA 동종면역을 예방하기 위하여 HLA 적합 혈소판 수혈을 권고한다.

① 글란쯔만혈소판무력증(Glanzmann’s thrombasthenia): 응급상황에서 혈소판제제 수 혈이 필요하지만, 수혈 후 나타나는 동종면역 및 혈소판수혈불응증을 고려하여 유전자재 조합 VIIa 응고인자(recombinant factor VIIa)의 사용이 추천된다. 유전자 재조합 VIIa 응고인자는 출혈상황뿐만 아니라 수술 전 출혈의 예방을 위해서도 사용할 수 있다.

② 혈소판저장풀결핍증(platelet storage pool disease): desmopressin (1-desamino8-D-arginine vasopressin, DDAVP)의 사용을 고려한다.

③ 요독증(uremia): desmopressin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin, DDAVP) 또는 동결침전제제의 사용을 고려한다.

2.1.4. 기타 혈액질환

① 특발혈소판감소자색반병(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP): 통상적으로 혈 소판제제 수혈의 적응증이 아니다. 외과적 처치를 시행하는 경우에 우선 스테로이드제 또는 면역글로불린 등의 사전 투여가 필요하며 이의 효과가 불충분하고 대량출혈이 예상되는 경우에는 적응증이 될 수도 있다.

② 수혈후자색반(posttransfusion purpura, PTP): 혈소판제제 수혈의 적응증이 아니며 고 용량 면역글로불린 정주가 도움이 된다.

③ 신생아 동종면역성 혈소판감소증(neonatal alloimmune thrombocytopenia, NAIT): 면역글로불린 정맥주사가 주된 치료이지만, 혈소판감소가 심하거나 출혈이 있는 경우 혈소판 수혈을 고려할 수 있다. 수혈되는 혈소판은 신생아 동종면역성 혈소판감소증 (NAIT)의 원인이 된 항체에 대한 항원을 가지고 있지 않는 것을 선택하는 것이 권장된 다. 산모의 혈소판을 수혈하는 경우, 혈소판을 세척하여 혈장을 제거하고 이식편대숙주 병(graft versus host disease, GVHD) 예방을 위해 방사선조사 후 사용한다.

④ 혈전성혈소판감소성자색반병, 용혈성요독증후군, 헤파린유발혈소판감소증: 심각한 혈전 증(thrombosis)의 위험이 있으므로 원칙적으로 혈소판제제 수혈의 적응증이 아니다. 혈 전증 소견이 없는 환자에서 침습적 시술을 시행하기 전이나, 또는 생명을 위협하는 출혈 이 있는 경우에만 수혈하는 것이 권장된다.

2.2. 고형종양

① 안정적인 상태(항암치료 포함): 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지하는 것 을 권장한다.

② 괴사성 종양 등에서 종종 볼 수 있듯이 국소 출혈이 있는 환자는 보다 높은 혈소판수를 유지하는 것을 권장한다. 종양의 괴사 부위로부터 출혈이 있는 경우 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

2.3. 조혈모세포이식(골수이식 등)

① 혈소판수를 10,000-20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 수혈 필요 시 성인의 경우 성분채혈혈소판 한 단위(또는 그와 동등한 6~8 단위의 농축혈 소판)를 수혈한다. 표준 투여량의 절반 용량으로도 동등한 출혈 예방 효과를 얻을 수 있으나 수혈빈도는 더 잦아질 수 있다. 성분채혈혈소판 한 단위의 표준 투여량을 초과한 수 혈은 추가적인 출혈 예방 효과가 크지 않으므로 권장되지 않는다.

2.4. 파종혈관내응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)

① 기저질환이 백혈병, 암, 산과적 질환, 중증 감염증 등으로 출혈경향이 강하게 나타날 가 능성이 있는 경우 혈소판수를 50,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다. 단, 신생아에서 발생하였을 경우에는 혈소판수를 100,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 만성 파종혈관내응고는 혈소판수혈의 적응증이 아니다.

2.5 신생아 및 영아

① 혈소판수 <20,000~25,000/uL: 모두 수혈(신생아동종면역혈소판감소증 환아에서 출혈이 없고 뇌출혈의 가족력이 없는 경우 포함)

② 혈소판수 20,000~49,999/uL

  1) 출생체중 1,500 g 미만에서 생후 7일 이내

  2) 임상적으로 불안정한 경우

  3) 동반된 응고장애가 있는 경우

  4) 이전의 심각한 출혈(예, 3기 또는 4기 뇌실내출혈)

  5) 외과 수술 또는 처치 전

  6) 수술 후(72시간까지)

  7) 괴사성장염을 최근에 진단받은 경우

  8) 신생아동종면역혈소판감소증 환자 중 뇌출혈의 가족력이 있는 경우

  9) 현재 출혈이 있는 경우

③ 혈소판수 50,000~100,000/uL

  1) 주요 출혈(major bleeding)

  2) 두개내출혈을 동반한 신생아동종면역혈소판감소증

  3) 신경외과 수술을 포함한 주요 수술(major surgery) 또는 주요 처치 전후

3. 시술이나 수술 관련 수혈에서의 혈소판제제 수혈지침

3.1. 시술이나 수술 전 수혈

① 골수검사는 혈소판 수 10,000–20,000/uL 또는 그 이하에서도 안전하게 시행할 수 있다.

② 혈소판수를 20,000-50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 중심정맥관 삽입 (non-tunneled type)

③ 혈소판수를 50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 정규수술환자, 요추천자, 흉수/복수천자, 세침흡인, 발치, 내시경적 생검, 경기관지생검, 간생검, 분만, 대수술, 인 공심폐 사용수술, 중심정맥관 삽입(tunneled type 또는 파종혈관 내 응고가 동반된 환자)

④ 혈소판수는 50,000/uL 이상이나 출혈 등 임상증상이 악화되면 혈소판제제 수혈을 권장 한다.

⑤ 혈소판수를 80,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 경막외마취, 척추마취

⑥ 혈소판수를 100,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 출혈이 장기의 손상, 생 명에 직접적으로 영향을 미칠 수 있는 수술(중추신경계의 수술, 안과 질환의 수술, 재수 술 등에서 광범위한 유착박리를 요하는 경우, 미세혈관의 출혈이 우려되는 경우), 다발성 외상 및 중추신경계 손상으로 인한 대량수혈, 출혈로 인한 혈종이 기도를 압박하여 호흡 곤란을 일으킬 우려가 있는 경우 등

⑦ 질식분만 또는 출혈량이 매우 적은 시술의 경우 혈소판 수가 ＜ 50,000/μL이라 하여도, 예방적인 혈소판 수혈 없이 시행할 수 있다.

⑧ 인공심폐기를 사용하는 심혈관계 수술에서 혈소판감소증이 없는 경우 예방적인 혈소판 수혈은 권장되지 않으며, 혈소판감소증 또는 혈소판 기능이상으로 인해 수술 전후로 출 혈이 있을 때에만 혈소판을 수혈하는 것이 바람직하다.

⑨ 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등)도 혈소판수 저하나 혈소판기능이상 진단에 이용할 수 있다

츌처: 제5판 수혈가이드라인