호이쩐의 이모저모

3. 수혈 시의 수칙

가. 수혈 전 확인 사항
1. 혈액은행으로부터 도착한 수혈용 혈액에 대해 수혈 준비를 하기 전 혈액의 양, 색깔, 백의 상태 등 외관검사를 실시한다. 2. 수혈용 혈액에 수혈 세트를 장착하고 환자 이름 등을 확인 하는 등 수혈 준비를 할 때는 일회에 한 환자의 혈액에 대해 준비해야 한다. 같은 테이블에서 서로 다른 환자의 수혈용 혈액을 동시에 준비하지 않는다.
3. 환자 곁에서 교차시험(cross matching) 결과 표지가 붙은 혈액제제를(응급 수혈 시에는 교차시험 생략 여부 표시) 환자의 성명, 등록번호, ABO 및 RhD 혈액형과 비교하여 두 명의 의료인이 소리 내어 비교하며 재확인하여야 한다. 이때, 모든 기록이 완전히 일치하여야 하며 철자 등에 어떤 착오도 있어서는 안 된다. 환자와 혈액제제를 검증된 전산장비(예, PDA 등)를 이용하여 확인하는 것은 사무적 오차를 줄일 수 있으므로 권장된다.
4. 환자 본인에게 알고 있는 혈액형을 확인 하여 사무적인 오차를 줄이기 위한 추가적인 활동도 권장한다. (일치하지 않을 경우 재채혈 후 혈액형을 재확인할 수 있음)
5. 수혈 전 환자의 체온, 혈압, 맥박 등을 측정한 후 수혈을 시작한다.

나. 수혈 중 확인 사항
아나필락시스 반응, 용혈성 수혈부작용, 패혈성 쇼크 등 중요한 수혈부작용은 수혈 후 15분 이내에 나타나는 경우가 많기 때문에 수혈 시작 후 5~15분간 환자를 관찰하여야 한다. 활력징후는 처음 15 분 이내 최소 한 번 측정하여 기록하며, 그 후에는 수혈이 완료될 때까지 환자 상태를 주기적으로 확인 한다.

다. 수혈 후 확인 사항
수혈 종료 후 다시 한번 활력징후, 환자의 성명, 혈액형 및 혈액 번호를 확인하고, 의무기록에 수혈 경과를 기록하고 혈액 스티커를 부착한다. 단, 전자의무기록을 사용하는 경우 기관의 규칙을 따른다.

라. 수혈부작용
1. 수혈부작용이 의심되는 경우 수혈을 즉시 중지하고, 담당 의사에게 보고하고 혈액은행으로 연락 하여야 한다. 수혈부작용 기록은 의무기록에 첨부되어야 한다.
2. 의심되는 수혈부작용에 대하여 기관의 정해진 절차에 따라 즉시 조치를 취하고 혈액은행 담당의 사, 병원장(혈액은행이 없는 의료기관), 수혈관리실 또는 수혈관리위원회에 보고하여 철저히 조사되어야 한다. 이때, 의료기관의 장은 특정수혈부작용이 발생한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 사실을 보건복지부 장관에게 신고하여야 한다. ※ 참고: 혈액관리법 제10조(특정수혈부작용에 대한 조치), 동법 시행규칙 제3조(특정수혈부작용), 동법 시행규칙 제13조(특정수혈부작용의 신고 등)
3. 해열진통제나 항히스타민제와 같은 수혈 전 예방적 투약(transfusion premedication)의 적응증 은 논란이 많고 임상적 근거가 부족하여 적극적으로 권장되지 않는다. 만일 수혈 전 예방적 투약 이 필요하다면 수혈 시작 전에 약물이 투여되어야 하며 경구투여의 경우 30분, 정맥투여의 경우 10분이 경과한 후 수혈을 시작할 것을 권장한다.

4. 수혈 시의 기타 고려 사항

가. 수혈용 주사침
적혈구 수혈을 위한 주사침은 일반적인 경우 18~20게이지의 것이 바람직하며, 소아의 경우 22~24 게이지 주사침도 사용할 수 있다.

나. 혈액의 가온
1. 차가운 혈액을 수혈하여 저체온이 발생하는 경우 미세순환 악화로 인한 감염 증가, 혈액 응고 부 전으로 인한 출혈 및 수혈량 증가를 야기할 수 있으므로, 수혈로 인한 체온 감소 방지를 위해 적절한 조치를 취해야 한다. 일반적으로 1~3단위의 혈액을 수 시간에 걸쳐 천천히 투여하는 환자에게 혈액제제를 가온하여 수혈할 필요는 없다.
2. 온혈기(blood warmer) 사용의 적응증은 다음과 같다.
  1) 수혈에 의해 저체온증(36℃ 미만) 발생 가능성이 있는 경우 - 성인에게 시간당 50mL/kg 이상의 수혈을 하는 경우 - 체중 50kg 미만의 소아에게 시간당 15mL/kg 이상으로 수혈하는 경우
  2) 교환수혈
  3) 한랭응집소(cold agglutinin)를 가진 환자에게 수혈하는 경우
  4) 중심정맥도관(central catheter) 혹은 대구경 정맥 내 카테터(large gauge access catheter)를 통하여 빠르게 수혈하는 경우
3. 온혈기 사용 시 혈액의 온도는 42℃를 넘지 않도록 주의하며 한 단위의 혈액을 4시간 이상 가온 하면 안 된다.
4. 자동온혈기에는 눈으로 볼 수 있는 온도계와 소리 나는 경보장치가 있어야 하며, 연 1회 이상 온도 및 경보장치에 대하여 정기 점검을 실시하고 기록을 보관하여야 한다.

다. 혈액 주입 속도 및 시간(Transfusion flow rate)
1. 혈액제제는 세균 증식의 위험 때문에 오랜 시간 실온에 방치해서는 안 되며 아무리 늦어도 4시간 이내에 수혈을 마치는 것이 원칙이다. 각 제제별 적절한 속도와 시간에 따라 수혈한다.
2. 농축 적혈구는 첫 15분간 50mL/hr (체중 50kg 미만의 소아는 최대 50mL까지는 1mL/kg/ hr)로 투여하고 환자에게 수혈 관련 부작용 증상이 나타나지 않으면 나머지 단위 내 용적을 2시간 내에 투여한다. 혈소판과 혈장제제는 첫 15분 간 50mL/hr(소아는 1mL/kg/hr)로 투여하고 환자 상태를 잘 관찰한 다음 나머지 용적을 투여한다. 통상 60분에 걸쳐 한 단위량(dose)*를 투여 한다.
* 단위량(dose)은 1회 투여량으로서, pooling 한 농축 혈소판 5~6단위, 동결침전제제 5~6단위, 또는 성분 채혈 혈소판 1단위를 의미한다.

표 1-1. 혈액제제 보존, 운반 및 수혈시간

라. 정맥주입용액의 동시 사용

1. 원칙적으로 혈액제제에 약제를 같이 주입해서는 안 된다.

2. 혈액제제와 함께 투여될 수 있는 용액이 칼슘을 함유하는지 여부와 등장성 용액인지 여부를 꼭 확인한다.

3. 저장혈액에 포함된 구연산염(citrate)과 수액에 포함된 칼슘은 혈액응괴를 발생시킬 수 있으며, 저장성 혹은 고장성 용액의 접촉은 적혈구 손상을 초래할 수 있으므로 정주로가 분리되지 않은 경우 주의를 요한다.

4. 0.9% 생리식염수, 알부민용액, ABO 동형의 혈액제제, 일부 등장성 정질액도 함께 투여될 수 있 다. 특히 농축적혈구 희석(dilution)을 위해 용액을 선택할 경우 더욱 신중을 기해야 한다.

마. 수혈세트의 사용

1. 모든 혈액성분제제는 혈액응괴와 다른 찌꺼기들을 제거하기 위해 반드시 미세필터가 갖추어진 수혈세트를 통하여 주입하여야 한다.

2. 농축적혈구 수혈 시 적혈구용 수혈세트를 2~4단위마다 교체해 주어야 하며, 하나의 필터는 6시 간까지만 사용한다. 다음 혈액제제 수혈의 간격이 1시간 이상인 경우에는 새 수혈세트를 사용한 다.

3. 백혈구제거용 적혈구필터는 제조사의 제품별로 1~2단위 사용이, 백혈구제거용 혈소판필터는 6 ~12단위 사용이 일반적이다.

** 수혈세트의 미세필터는 혈액응괴와 다른 찌꺼기들을 제거하기 위함이 목적이고, 백혈구제거필터는 혈액 제제 내 백혈구를 99.9% 이상 제거하기 위함으로 그 재질과 용도가 다르다.

바. 혈액/수액 주입장치

대부분의 주입장치(infusion devices)는 전혈 사용 시 기계적 용혈을 일으키지 않지만 일부 제품에 서는 적혈구제제 사용 시 육안으로 식별 가능한 용혈이 발생할 수도 있다. 따라서 주입장치를 사용하 여 적혈구나 기타 제제를 수혈할 경우에는 그 기구가 용도에 적합한지를 미리 확인하여야 한다.

사. 압력펌프/급속주입장치(pressure pump/rapid infusion device)

1. 혈액을 빠르게 주입하는 목적으로 대구경 정맥내 카테터(large-gauge venous access catheter)와 가온 기능이 구비된 급속 가압 주입 장치를 사용할 수 있다. 과도한 압력은 혈액제제 손상을 야기할 수 있으므로 주입장비-도관-카테터 내 압력이 300 mmHg를 초과하면 안된다. 주입장치에는 압력게이지와 자동 차단장치기능이 포함되어 있어야 한다.

2. 혈압계의 커프를 가압방법으로 사용하는 것은 혈액백의 파손위험성이 있어 적절하지 않다.

출처 : 제5판 수혈가이드라인

1. 수혈용 혈액의 신청

가. 수혈 여부 결정
1. 수혈의 주된 목적은 부족한 혈액 성분을 보충하는 것이다.
2. 수혈 부작용의 발생을 최소화하기 위하여 환자에게 필요한 성분만을 보충하는 성불 수혈을 실시한다.
3. 예정수술 시에는 적극적으로 자가 수혈을 도입한다.
4. 수혈의 실시는 각 기관의 지침서에 따른다.
5. 수혈은 부작용을 동반할 수 있으므로 수혈의 효과와 부작용, 적정 수혈에 대해 충분히 고려한다.
6. 수혈의 대안적 치료가 가능한 경우 다음과 같은 방법을 고려한다.
1) 수술 전 적혈구 형성 인자(erythropoietin, EPO), 철분 결핍 빈혈 교정을 위한 철분제제 투여
2) 수술 및 외상에 의한 응고 이상이 동반 혹은 악화한 경우 항섬유소용해제(anti-fibrinolyticagent) 사용
7. 수혈을 거부하는 환자의 수술 시에는 출혈을 최소화하고 환자가 받아들일 수 있는 치료에 대해 미리 정해놓는 것이 권장된다.

나. 설명 및 동의
1. 의료진(의사)은 환자 혹은 보호자(법정대리인)에게 수혈의 필요성 등에 관해 설명하고 수혈동의서를 받는다
2. 긴급하게 수혈을 진행할 경우 해당 사유를 기록하며, 사후 환자 혹은 보호자에게 설명한다. 환자가 의식불명 등의 상황에서는 법정대리인 또는 그에 상응한 대리인의 서명을 받고, 미성년자는 보호자(법정대리인)의 동의를 받는다.
3. 수혈 동의를 받기 위해 설명해야 할 내용은 수혈의 필요성, 예상되는 수혈의 종류와 양 및 기대 효과, 예상되는 부작용, 수혈부작용 방지 대책과 그 내용, 수혈을 진행하지 않을 때 예상되는 위험, 기타 선택의 여부(대체 요법의 유무와 그 내용 등이며, 환자가 질문을 통해 충분히 이해한 후 자발적인 판단으로 결정할 수 있도록 해야 한다.
4. 동의의 빈도
  1) 입원환자: 입원 기간에 최초 수혈 시행 전에 수혈동의서를 제공하고 서명을 받는다.
  2) 수술환자: 수술 전에 수혈동의서를 받는다.
  3) 외래환자 최초 수혈 시 그리고 각각의 치료 주기 개시 전에 1회 수혈동의서를 받는다.

다. 혈액 요청
1. 혈액제제는 반드시 혈액 요청서(전산상의 혈액 요청서 포함)에 의해 혈액은행에 요청한다. 혈액 요청서에는 의뢰 자명, 진료과 명, 환자 정보(등록번호, 성명, 성별, 연령 등), 의뢰일, 혈액제제 사용 일 및 혈액제제 명칭, 수량 등을 기재하여야 한다. 혈액은행에서는 정확하게 기록〮서명된 요청서 (전자서명 포함)과 검체만을 접수하여야 한다.
2. 혈액 요청 시 진료과, 혈액제제 종류, 수혈 전 검사 결과(CBC 등), 수혈 적응증, 수혈 관련 기왕력 (수혈부작용, 과거력 등), 최근 수혈 현황(2주 이내) 등을 확인하도록 수혈 적합성 체크리스트를 구비하여 수혈 적합성 검토를 하여야 한다.
3. 적혈구의 요청 시 한 단위 처방을 기본으로 권장하고, 수혈 후 검사 및 임상적 상황을 종합하여 그 결과에 따라 추가 수혈의 필요성을 검토하여야 한다. 단, 급성 대량 출혈 등의 경우에는 여러 단 위를 처방할 수 있다.

라. 환자 혈액 검체의 채취
환자 곁에서 환자와 검체를 정확하게 확인한다. 혈액채취 후 표지에 채혈 날짜, 환자의 인적 사항(등록번호, 성명, 성별, 연령 등) 및 의뢰일을 기록하고 채혈 자가 서명하여야 한다. 바코드를 사용할 경우에는 환자와 바코드 정보 일치 여부를 확인한 후 채혈 자가 서명한다.

마. 수혈 전 검사
1. 수혈받을 가능성이 있는 환자에 대하여 ABO, HRD 혈액형검사를 실시하도록 하며, 비 예기 항체 선별검사를 시행하는 것이 강력히 권장된다.
※ 특히 임신, 수혈, 이식 등의 이력이 있는 환자는 비 예기 항체 생성률이 높음.
2. 혈액제제의 ABO, HRD 혈액형을 재확인하고, 적혈구 성분의 수혈 시 비 예기 항체 선별검사를 시 행하지 않는 경우 항 글로불린 법을 포함한 주 교차시험이 필수적이다.
3. 항 글로불린 법을 포함한 주 교차시험이 권장되나 비 예기 항체 선별검사를 시행하여 음성인 경우는 생리식염수 교차시험(immediate cross matching)만을 실시한 후 혈액을 출고할 수도 있다.
4. ABO 혈액형 불일치 사고 예방을 위해 ABO, HRD 혈액형 검사 결과가 없는 환자는 원칙적으로 ABO 및 HRD 혈액형 검사를 위한 검체 채혈과 교차시험을 위한 검체 채혈을 독립적으로 실시해야 한다(총 2회 채혈). 단, 기관의 정책에 따라 전자 환자 확인 시스템(RFID 구축되었거나 2회의 채혈이 불가능한 환자(신생아 및 응급 수혈 등)의 경우 예외로 할 수 있다.
5. 응급상황에서는 수혈 전 검사를 일부 혹은 전부 생략할 수 있으며 이 경우 혈액제제에 교차시험이 생략되었다는 표시를 하여야 한다.

바. 수술 시 혈액 준비량
수혈 업무의 효율성 증대를 위해, 합병증이 없는 예정수술 사례에서의 적혈구 수혈은 아래의 방법을 이용한다.
1. ABO 및 HRD 혈액형 검사 및 비 예기 항체 선별검사(Type and Screen, T&S)
2. 최대 수술 혈액 준비량(Maximum Surgical Blood Order Schedule, MSBOS)
3. 수술 혈액 준비량 계산법(Surgical Blood Order Equation, SBOE)

2. 수혈용 혈액제제의 출고 및 반납, 폐기

가. 혈액 출고 전 확인 사항
1. 혈액제제는 환자의 성명, 등록번호, ABO 및 HRD 혈액형, 혈액제제의 종류 및 혈액 번호, 유효기 간, 수량, 교차시험 결과, 출고 일자 및 시간, 출고자 및 수령자 성명을 확인한 후 출고하여야 한다.
2. 혈액 출고 직전 혈액제제를 육안 관찰하여 혈액백의 손상, 표지의 파손, 혈액의 혼탁, 변색 또는 용혈 여부를 확인하여야 한다.

나. 출고 후의 혈액 처리
1. 혈액은행으로부터 출고된 혈액은 최대한 신속히 수혈되어야 한다.
2. 혈액은행으로부터 출고된 혈액은 수혈용 혈액 전용 냉장고를 보유하고 적절히 관리할 수 있다면 수혈 예정인 환자에게 수혈하기 전까지 일시적으로 수술실, 회복실 또는 병동에서 혈액을 보관할 수 있다.
3. 혈액은행으로부터 출고된 혈액은 반납 기준에 합당한 경우에만 반납받으며, 합당하지 않은 경우 별도의 장소에 폐기한다.
4. 냉장 보관 적혈구 혈액제제의 반납 ‌ 온도가 10℃ 이상으로 올라갔던 혈액은 혈액은행에 반납할 수 없다. 대체로 혈액을 실온에 30분간 방치할 경우 혈액 온도가 10℃ 이상으로 상승한다. 혈액을 온도가 측정되지 않는 냉장고에 보관해서는 안 된다.
5. 해동된 신선 동결 혈장의 반납 ‌ 신선동결혈장은 해동 후 냉장 상태에서 보관된 경우는 24시간까지 수혈이 가능하며, 기관의 지침에 따라 반납할 수 있다.
6. 혈액제제의 폐기 ‌ 출고된 혈액이 사용되지 않고 부득이하게 폐기될 때는 담당 의사와 간호사의 서명이 기재된 폐기요청서와 함께 폐기 혈액을 혈액은행으로 접수한다. 문제없이 수혈이 완료된 혈액백은 기관의 지침에 따라 의료폐기물로서 처리한다.

출처: 제5판 수혈가이드라인