호이쩐의 이모저모

혈액제제의 수혈지침은 과학적인 근거에 따른 내용을 수반하고 있지만, 수혈자마다 임상적인 특징이 다르므로 이는 절대적인 지표가 아닌 권고사항이다. 따라서 의료진은 해당지표를 참 고하여 환자의 건강상태, 검사실 결과 등을 다각적으로 판단하여 수혈을 결정해야 한다.

1. 적혈구제제(Red Blood Cells)

가. 적혈구제제 수혈의 목적

빈혈로 초래된 말초순환계와 조직의 산소 공급능력 감소를 치료 혹은 회복한다.

나. 적혈구제제 수혈의 원칙

적혈구제제의 수혈여부는 실혈량이나 혈색소 수치 등의 단일 기준만으로 결정할 수 없으며, 환자 개 개인의 임상적 상태를 평가하고, 예측되는 출혈량 및 혈관 내 용적의 보충 등을 고려하여야 한다.

다. 적혈구제제 수혈 시 주의사항

1. 용혈성부작용, 감염증, 철의 과잉부하, 수혈 후 이식편대숙주병(graft versus host disease, GVHD) 등의 수혈부작용이 초래될 수 있으며 과량의 수혈로 인한 혈액량과다증(hypervolemia) 도 일으킬 수 있다.

2. 농축적혈구제제는 수혈용 표준혈액필터가 있는 수혈세트를 통해 환자에게 주입되어야 한다.

3. 농축적혈구제제는 적혈구용적률이 높기 때문에 점도가 증가되어 있어 혈류장애를 초래할 수 있다. 점도를 감소시켜 수혈속도를 빠르게 하기 위해서는 50~150 mL의 0.9% 생리식염수에 희석할 수 있으며, 경우에 따라 알부민 또는 ABO 동형의 혈장과 혼합하여 수혈할 수도 있다.

라. 검사실 수치 기준과 별도로 적혈구제제 수혈을 고려할 필요가 있는 임상상황

아래와 같은 상황에서는 혈관 내 용적의 결핍 시 위험을 초래할 수 있으므로 임상적 판단에 따라 농 축적혈구 수혈을 시행할 수 있다.

1. 심혈관계 질환: 심근허혈의 위험이 있는 경우, 관상동맥질환, 심장판막질환, 울혈성 심부전 등

2. 뇌혈관계 질환: 뇌허혈의 위험이 있는 경우, 일과성허혈발작(transient ischemic attack), 혈전 성 뇌졸중의 과거력이 있는 경우 등

3. 말초혈관 질환

4. 중증 폐질환

5. 65세 이상 고령자

6. 6개월 이하의 영유아

7. 과다출혈이 계속되는 부상자, 수술환자, 임산부 등과 같이 의사가 필요하다고 판단하는 경우 등

마. 적혈구제제 수혈의 대안들

1. 무증상의 만성 빈혈은 원인과 진단에 적합한 약제로 치료한다. (예, 경구용 또는 정맥주사용 철분제, 비타민 B12, 엽산, 적혈구 생성인자 등)

2. 수술이나 시술을 앞두고 있는 환자에서는 불필요한 수혈을 줄이기 위해 미리 빈혈선별검사 (CBC, ferritin 검사 등)를 시행한 후 원인을 교정한다.

  1) 설명할 수 없는 철결핍성 빈혈이나 단독 저페리틴혈증(혈청 ferritin＜15 ug/L)이 있는 경우 추가 검사와 더불어 전문가에게 의뢰할 것을 고려해야 한다.

  2) 철결핍을 동반하지 않으며 설명할 수 없는 빈혈인 경우, 심각한 원인이나 유전성 헤모글로빈 병증이 있을 가능성이 높으므로 빈혈의 중증도에 따라 전문가에게 의뢰할 것을 고려해야 한다.

  3) 절대적 또는 기능적 철결핍성 빈혈이 있는 경우에는 철분치료를 고려한다.

  4) 수술이 시급하지 않은 철결핍성 빈혈환자에서는 경구용 또는 정맥주사용 철분제제를 사용한다.

  5) 경구용 철분제제에 반응이 없거나 복용이 어려운 환자에서는 정맥주사용 철분제를 사용한다.

  6) 빈혈이 없더라도, 철분저장량이 낮은 환자(ferritin ＜100 ㎍/L이면서 transferrin saturation ＜20%)에서 70 kg 성인을 기준으로 총 Hb의 감소가 3g/dL 이상(1.2 L 이상의 혈액손실)이 예상되는 경우, 철분 치료를 고려한다.

  7) 수술 전 평가에서 비타민 B12나 엽산 결핍으로 인한 빈혈이 있는 경우 이를 치료하여야 한다.

  8) 만약 환자가 수혈을 거부하거나 복합적인 동종면역 등의 이유로 수혈을 피해야 하는 경우, 적 응증인 환자에 한하여 수술 전에 적혈구 생성인자를 이용한 치료를 고려한다.

3. 주요 출혈 시(24시간 동안 환자의 전체 체내혈액량의 출혈, 또는 3시간 동안 50% 이상의 체내혈 액량의 출혈, 또는 분당 150 mL 이상의 출혈), 특히 산부인과적 출혈, 대량 출혈이 예상되는 외 상이나 심장수술, 척추수술에서는 수혈을 최소화하기 위한 tranexamic acid 등 약제의 사용을 우선적으로 고려한다.

4. 그 외에도 수혈을 최소화하기 위해 수술 전 자가수혈, 수술 중 혈액희석법(급성동량성 혈액희석 법 등)이나 수술 중 또는 수술 후 혈액회수법, 혈액손실을 감소시키기 위한 약제 또는 수술적 조 치 등을 적극 활용한다.

바. 적혈구제제 부적절한 사용의 예

1. 철, 비타민 B12, 엽산, 적혈구생성인자(erythropoietin, EPO)와 같은 특정 치료에 의해 교정가 능한 빈혈의 치료

2. 혈량증량제(volume expander)로서 또는 순환혈액의 삼투압 증가를 위한 사용

3. 상처 치유(wound healing) 향상을 위한 사용 : 적혈구 수혈은 상처 치유를 향상시키기 위한 수 단으로 사용되어서는 안 된다.

4. 원기 회복을 위한 사용

5. 응고인자의 보충을 목적으로 하지 않는 신선동결혈장과의 병용

사. 적혈구제제 적정 투여량 및 투여 방법

적혈구제제는 징후와 증상, 혹은 혈색소 수치 등의 혈액검사 결과를 포함하여 임상적 필요를 종합적으로 판단하여 수혈하여야 한다. 급성출혈이 없는 경우에는 적혈구를 한 단위씩 차례로 수혈하여야 한 다. 한 단위의 적혈구를 수혈한 후 임상적 필요성을 재평가하여 추가 수혈 여부를 결정한다. 이러한 재 평가에는 혈색소 재검사 여부도 포함된다. 출혈이나 용혈이 없는 성인의 경우 혈색소 수치는 적혈구 수혈 후 15분 이내에 평형을 이루므로 그 이후에 수치를 확인한다. 농축적혈구의 투여에 의해서 개선된 혈색소 수치는 아래의 계산식으로부터 구할 수 있다.

1. 예측상승 혈색소 수치 (g/dL) = 투여 혈색소량 (g) / 순환혈액량 (dL)

2. 순환혈액량 (dL) = 체중 (kg) × 70 mL/kg ÷ 100

출처: 제5판 수혈가이드라인

5. 특수 상황에서의 수혈

사. 비예기항체 보유자의 수혈

비예기항체선별 및 동정검사에서 특정항체가 규명되면 특정항체와 반응할 항원이 없는 혈액을 선별한 후 교차시험 후 음성일 경우 수혈할 수 있다. 예로 anti-E 항체를 보유하고 있는 A+ (A형, RhD양 성) 환자에게 적혈구 수혈이 필요한 경우는 A+ 적혈구 중 E항원 음성혈액(예, CDe)을 선별하고 교차 시험에서 음성임을 확인해야 한다. 다른 예로, anti-E 항체와 항-Jk(a) 항체를 보유하고 있는 O+(O 형, RhD양성) 환자에게 적혈구 수혈이 필요한 경우는 O+ 적혈구 중 E항원과 Jk(a) 항원 모두 음성인 혈액(예, CDe & Jk(a-b+)을 선별하고 교차시험에서 음성임을 확인해야 한다.

아. 만성 간 길환자의 수혈

1. 혈액응고 지연과 혈소판감소증이 있는 간질환 환자에서 생검이나 수술 등을 시행할 때에는 출 혈을 예방하기 위해서 시술 전에 신선동결혈장과 혈소판을 수혈할 수 있다. 프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT)이 정상의 1.5배를 넘지 않고 혈소판이 50,000/uL 이상이면 안전하게 생검을 시행할 수 있다.

2. 간질환 환자들은 복수나 부종 등으로 혈장량이 확장되어 있고, 응고인자들의 생체 내 활성기간이 단축된 경우가 많아 혈액응고이상을 완전히 교정할 정도의 충분량의 신선동결혈장을 수혈하기는 어렵다.

3. 섬유소원(fibrinogen) 수치가 100 mg/dL 미만인 경우에는 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate)나 동결침전제제를 수혈하는 것이 필요하다.

4. 담즙정체를 동반한 환자에서 비타민K의 비경구적 투여가 부분적으로 혈액응고장애를 개선시킬 수 있으나 진행된 간질환에서는 거의 도움이 되지 않는다.

5. 간질환에서 농축프로트롬빈복합체를 사용하는 것은 위험한데 이는 활성화된 응고인자들 때문에 파종혈관 내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)가 악화되거나 전신성 혈전증을 유발하기 때문이다.

자. 만성 신장 질환자의 수혈

1. 빈혈: 투석 시 수혈을 받는 경우도 있지만 적혈구형성인자(erythropoietin, EPO)를 사용하면 수 혈 없이 빈혈을 교정할 수 있다.

2. 출혈경향: 진행된 말기 신부전 환자의 출혈시간을 정상화하기 위해 투석, 빈혈교정, desmopressin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin, DDAVP), 동결침전제제 및 에스트로겐 투여 등의 다양한 방법을 사용할 수 있다. 신부전 환자에게 적혈구형성인자 (erythropoietin, EPO)를 투여하거나 수혈로 빈혈을 교정해 주면 혈관 내 적혈구가 증가되어 혈 관내피와 혈소판 접촉이 감소되고 혈소판 응집 및 부착이 호전되어 출혈성 경향이 완화된다.

차. 항혈소판 또는 항응고제 약물 사용 중인 환자에서의 수혈

1. 정례 수술 또는 시술 전에는 투여중인 항응고제(예, warfarin, anti-Xa 약물, antithrombin 제 제) 투약을 중단하고 작용기간이 짧은 항응고약제(예, heparin, 저분자 heparin)의 대체 투여를 고려한다. 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention) 기왕력이 없는 환자에서 출 혈 위험성이 상대적으로 큰 수술 또는 시술이 예정된 경우라면, 수술이나 시술 전 충분한 기간 동 안 비-아스피린계(non-aspirin) 항혈소판제제(예, clopidogrel, ticagrelor, 또는 prasugrel)의 투여 중단을 고려한다. 수술 또는 시술 전 항응고제 투여의 지속 혹은 중단 여부 결정은 개별 환 자의 혈전과 출혈 발생 위험성과 효능(risk-benefit), 그리고 임상 상황을 고려하여 결정한다.

카. 파종혈관내응고(Disseminated intravascular coagulation, DIC)에서의 수혈

1. 파종혈관내응고 치료는 병적 응고 반응(pathophysiologic hemostatic response)을 촉진하게 한 원인에 대한 치료가 우선이며, 소모된 응고인자나 혈소판을 보충하기 위한 성분수혈이 도움이 된다. 하지만 항-혈전용해 치료(anti-fibrinolytic therapy)는 치명적 혈전증을 유발 가능성이 있으므로 권장되지 않는다.

2. 투여할 혈액제제를 결정하는데 프로트롬빈시간(prothrombin time, PT), 활성화 부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT), 혈소판수, 섬유소원(fibrinogen) 검 사가 도움이 된다. 또한 혈전탄성검사(TEG, TEM 등)는 응고에 관여하는 특정 성분의 부족 상태뿐만 아니라 동반된 과응고(hyper-coagulable)/과섬유소용해(hyperfibrinolytic) 상태의 진단 에도 도움이 된다.

6. 자가수혈

가. 자가수혈의 개요

1. 자가수혈에는 수술 전 혈액예치, 수술 중 급성동량성 혈액희석(acute normovlemic hemo dilution), 수술 중 혈액회수(intraoperative cell salvage), 수술 후 혈액회수 등 네 가지로 분류할 수 있다. 자가수혈의 각 방법마다 수술의 종류, 환자의 상태, 시설의 수준과 관련되는 효과와 위험이 있으므로, 각 의료기관은 개별적으로 평가하여 시술 여부를 결정하여야 한다. 수술 중 급 성동량성 혈액희석을 실시하는 의료기관은 환자 선택, 혈관 확보, 대체 수액의 선택, 취득한 혈액의 저장과 취급 그리고 재투여 시기에 대한 내용이 포함된 기관별 지침서의 준비를 권고한다.

2. 자가수혈을 고려하는 환자에게는 자가수혈 및 동종혈액수혈 각각에 대해 효과와 위험을 설명하 고, 환자에게 스스로 선택할 수 있는 기회를 제공해야 한다. 수술 중 다량의 출혈로 인해 빈혈 발 생이 예상되는 환자에서 수술 중 급성동량성 혈액희석, 수술 중 혈액회수의 사용이 적극 권장된 다. 수술 중 혈액회수로 회수된 혈액의 재주입 시에 백혈구제거필터(40 micron)를 사용해야 한 다. 특히 산모 수술에서 양수색전증(amniotic fluid embolism)을 피하거나 악성종양 수술에서 종양전이 가능성을 줄이기 위해서는 정교한 백혈구제거필터(예, Log 5 cell filter) 사용이 권장된 다. 수술 중 혈액회수를 위해 환자 선택, 장비의 사용과 재투여에 대한 내용이 포함된 기관별 지 침서의 준비를 권고한다.

3. 수술 전 혈액예치는 희귀 혈액형 환자, 다수의 비예기항체 보유 환자 또는 동종혈액 수혈을 거부하는 환자 등에게 적용된다. 이외에는 비용-효과성이 부족하므로 권장되지 않는다.

4. 자가수혈은 간염, 후천성면역결핍증 등 수혈전파성감염의 예방이 가능하고 동종면역의 가능성도 배제할 수 있으며, 동종항체로 인한 용혈성, 발열성 및 과민성 수혈부작용을 방지할 수 있다.

5. 금기증으로는 균혈증, 협심증, 최근에 경련(seizure)의 병력이 있었던 경우, 대동맥판막협착증, 암 등이 있다.

나. 수술 전 혈액예치의 업무 절차

1. 혈액은행은 자가헌혈에 대한 업무절차를 갖추어야 하며, 이에는 채혈과 관련된 모든 사항이 포함되어 있어야 한다.

2. 자가헌혈 여부의 선택, 채혈량, 채혈간격 및 혈액의 적격여부 판정은 전문적인 의학적 지식과 경험을 갖춘 의사에 의해 지도 감독되어야 한다.

3. 자가헌혈자의 연령제한은 없으나 혈색소 수치는 11g/dL 이상 되어야 하며, 채혈 용량은 환자 체중의 15% 이상을 넘지 말아야 한다.

4. 원칙적으로 자가혈액을 일반 수혈용으로 전환하는 것을 권장하지 않는다.

5. 자가헌혈 혈액도 교차시험 등을 통해 출고 전 최종 확인한다.

출처: 제5판 수혈가이드라인

5. 특수 상황에서의 수혈

다. 4개월 미만 소아에서의 수혈

1. 신생아의 혈액량은 미숙아의 경우 대략 100 mL/kg, 정상 신생아의 경우 85 mL/kg로 계산하며, 생후 3개월이면 성인과 같은 70~75 mL/kg 수준이 된다.

2. 10 mL/kg의 농축적혈구를 2~3시간에 걸쳐 수혈하면 적혈구용적률(hematocrit)은 10% 정도 증가된다.

3. 일정한 속도로 주입한다면, 24 게이지의 카테터로 용혈 등의 문제없이 사용할 수 있다.

4. ABO, RhD 혈액형검사는 신생아의 검체를 사용하되, 4개월 이내의 신생아에서는 ABO 혈구형 검사만 실시하고 혈청형 검사를 생략할 수 있다. 임신기간 중에 산모의 IgG 혈액형 항체가 태아에 게 수동적으로 이전되므로 항체선별검사는 산모의 혈청을 검체로 사용할 수 있다.

5. 4개월 미만의 신생아들이 수혈된 혈액형 항원에 대해 항체를 형성하는 일은 매우 드물고 검사를 위한 채혈 때문에 빈혈이 발생할 수도 있기 때문에, 최초 수혈 시 실시한 항체선별검사가 음성이 고 수혈되는 혈액이 아이와 산모의 ABO 혈액형과 적합한 경우에는 다음 수혈 시 교차시험을 반복할 필요가 없다.

라. 4개월 이상 소아에서의 수혈

1. 성인에서의 수혈과 유사하지만, 혈액량, 실혈에 대한 내성, 혈색소 및 적혈구용적률 참고치의 차 이 등을 고려하여야 한다.

2. 소아의 혈색소 및 적혈구용적율의 정상 참고치는 성인보다 낮으며, 빈혈이 서서히 진행될 경우 혈 색소가 극히 낮음에도 불구하고 특별한 증상이 없을 수 있음에 유의하여야 한다.

3. 수혈여부의 결정을 혈색소치에만 의존해서는 안 되며, 증상의 유무, 기능상의 장애, 빈혈의 원인, 대체요법의 적용 가능성, 저산소증의 위험성을 증가시키는 기타 임상적인 상황 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.

4. 신선동결혈장이나 혈소판제제의 수혈은 성인에서와 동일한 기준을 적용한다.

마. 교환수혈

1. 교환수혈은 심한 신생아용혈성질환과 과빌리루빈혈증의 치료에 중요하게 사용된다.

2. 교환수혈용 혈액을 선택할 때 산모의 혈청과 수혈혈액의 적합여부가 가장 중요하다. 많은 경우 O 형 농축적혈구와 AB형 혈장을 무균적으로 혼합하여 제조한 합성혈액이 가장 좋은 선택이다.

3. 항-D에 의한 신생아용혈성질환시에는 RhD 음성 혈액을 사용한다.

4. 산모가 고빈도항원에 대한 항체를 가져 적합혈액을 찾기 힘들 때는 산모의 혈액을 세척하여 교환 수혈을 할 수 있다.

바. 희귀혈액형 환자의 수혈

* 통상 0.1% 이하의 빈도로 발견되는 혈액형으로 정의한다.

1. RhD 음성 환자의 수혈

RhD 음성 적혈구, 혈소판, 혈장의 공급이 가능한 경우 음성 혈액제제를 수혈한다. 적혈구제제의 경우 RhD 음성혈액 제제가 없는 응급상황에서는 감작되지 않은(비예기항체 선별검사 음성) 남 성과 폐경기 및 이후 여성은 RhD 양성 적혈구를 수혈할 수 있으며, 수혈하지 않으면 생명이 위험한 경우에는 여아 및 가임 연령의 여성도 RhD 양성 적혈구를 수혈할 수 있다. 혈소판에는 D 항 원이 없기 때문에 RhD 양성 혈소판을 수혈하여도 수혈의 효과에는 문제가 없지만, 혈소판제제에 소량 포함된 적혈구로 인해 항-D 동종면역(alloimmunization)이 발생할 수 있으므로 이를 예방하기 위해 Rh 면역글로불린 투여를 권장한다. Rh 면역글로불린의 반감기는 3주이므로, 1회 투여를 통해 약 2~4주간 동종면역 예방 효과를 얻을 수 있다. 신선동결혈장과 동결침전제제는 RhD 항원 여부와 무관하게 수혈이 가능하다. 국내 의료기관에 공급되는 RhD 음성 혈액 중 혈청 학적 검사의 한계로 인해 RhD 변이형(DEL형) 제제가 일부 포함될 수 있으므로, 여아 및 가임 연 령의 여성은 RhCE 검사에서 ce 유형*의 혈액제제를 선별하여 수혈하기를 권장한다. * ce 유형은 거의 대부분 RhD 음성이며, RhD 변이형 가능성은 극히 낮다.

2. RhD 변이형(약-D, 부분-D) 환자의 수혈

약-D와 부분-D형 환자는 RhD 음성 적혈구, 혈소판, 혈장 수혈을 우선 권장한다. 약-D 중 weak D type 1,2,3로 규명된 환자는 RhD 양성혈액 수혈도 가능하지만, 한국인에서 이들 유형 은 드물고, RhD 음성 혈액 수혈이 권장되는 유형이 대부분이다. RhD 음성 혈액공급이 불가능한 응급상황에서는 감작되지 않는 남성과 폐경기 및 이후 여성은 RhD 양성 농축적혈구나 혈소판, 혈장을 수혈할 수 있고, 수혈하지 않으면 생명이 위독한 경우에서는 여아 및 가임 연령의 여성도 RhD 양성 농축적혈구나 혈소판, 혈장을 수혈할 수 있다.

3. RhD 변이형(DEL) 환자의 수혈

hD 음성자 중 약 15%는 Asia type DEL(1227G＞A)인데, 이 혈액형을 가진 환자는 수혈이나 임신으로 D 항원에 노출되어도 항-D를 유발한 보고사례가 없어 RhD 양성혈액 수혈도 가능하다.

* RhD 변이형 중 D 항원이 극히 적은 유형이 DEL 형이다. 이는 RhD 검사와 약-D 검사를 모두 시행해도 D항원이 검출되지 않아 그간 RhD 음성으로 분류되었으나, RHD 유전자 검사로 RhD 변이형의 한 종류 인 DEL형으로 규명되었다.

4. ABO 아형의 수혈(Cis-AB형 등)

ABO 아형이 정확하게 규명되기 전까지는 혈액을 불출하지 않는 것이 원칙이다. 다만, 응급 상황 에서 수혈이 필요한 경우에는 적혈구 제제는 혈구형의 표현형과 같거나 그보다 약한 제제를, 혈 장과 혈소판 제제의 경우는 혈구형의 표현형보다 강한 혈액형의 혈장과 혈소판을 수혈한다. 예로 Am 형인 경우 적혈구는 O형, 혈장과 혈소판은 A형의 혈장과 혈소판을 수혈할 수 있다. B3형은 적혈구는 B형(혈청형에서 B cell에 응집이 없는 경우)과 O형 모두 가능하고, 혈장과 혈소판은 B 형의 혈장과 혈소판을 수혈할 수 있다. 다른 예로, Cis-A2B3형이 의심된 경우에는 적혈구는 O 형 또는 A형(혈청형에서 A cell에 응집이 없는 경우)을, 혈장과 혈소판은 AB형을 수혈하고, 가족 조사 혹은 ABO 유전형 검사를 통해 cis-AB형을 확진하여 기록으로 남겨야 한다.

5. ABO 불일치 현상*을 가진 환자의 수혈

ABO 불일치 현상을 유발하는 원인들은 다양하며 그 원인이 밝혀지기 전까지는 혈액을 불출하 지 않는 것이 원칙이다. 다만, 응급 상황에서는 적혈구 제제는 O형을, 혈장과 혈소판 제제의 경우 AB형을 수혈하고, 이후 ABO 불일치 원인을 정확히 규명하여 기록으로 남겨야 한다. * ABO 혈액형 검사는 혈구형 검사와 혈청형 검사를 함께 하는데, 두 검사 결과가 일치하지 않는 경우를 뜻함.

출처: 제5판 수혈가이드라인

5. 특수 상황에서의 수혈

각 의료기관별 특성을 고려해서 적용할 경우 의료기관 내 수혈관리위원회의 자문을 통해 자체기준을 정할 수 있다.

가. 응급수혈

1. 수혈이 늦어지면 심각한 결과가 초래될 수 있는 환자의 경우, 수혈 전 검사를 일부 혹은 전부 생략하고 긴급하게 수혈을 해야 할 경우가 있다. 하지만, 응급수혈 후에도 수혈 전 검사(ABO, RhD, 비예기항체, 교차시험)를 시행하여 기록해 두어야 한다.

  1) ABO 혈액형이 확인된 경우에는 ABO 동형의 농축적혈구를 수혈하며, ABO 혈액형이 확인되지 않은 경우에는 농축적혈구는 O형, 혈장 및 혈소판은 AB형 제제를 수혈한다.

  2) RhD 혈액형이 확인되지 않은 환자에게는 RhD음성 농축적혈구, 혈소판제제의 수혈을 권장한 다. 특히, 여아 및 가임 연령의 여성에게는 RhD음성 농축적혈구, 혈소판제제를 수혈해야 한다.

  3) 그러나 RhD음성 농축적혈구, 혈소판제제의 재고가 없는 응급상황에서는 차선의 혈액제제를 선택하여 수혈할 수 있다.

표 1-2. 응급상황 시 차선의 혈액선택기준(ABO 및 RhD 불일치 혈액의 선택)

2. 수혈 전 항글로불린단계의 교차시험이 시행되지 못하였거나 차선의 혈액이 선택되는 경우에, 환 자의 주치의는 자필 서명을 포함한 일정한 서식(응급수혈동의서 또는 요청서)을 통해 혈액은행에 요청하여야 하며(수혈 후에 접수할 수도 있음), 환자의 의무기록에도 그 사유를 기록하여야 한다. 항글로불린단계의 교차시험이 완전히 이루어지기 전에 혈액을 출고할 경우에는 검사가 완전히 이루어지지 않은 혈액이라는 표지를 해야 하며 출고한 후에도 교차시험을 계속하여 그 결과를 통 보해야 한다.

나. 대량수혈

1. 대량수혈은 24시간 이내에 8~10 단위 이상 또는 1시간 이내에 4~5 단위를 수혈하는 것을 말한다.

※ 통상 혈액량은 체중 1 kg 당 75 mL 또는 체중이 70 kg인 성인에서 약 5,000 mL로 추산할 수 있으므로 대략 10 단위 이상의 농축적혈구 수혈이 요구되는 경우를 대량출혈로 간주할 수 있다. 이 외에 3시간 이내에 환자혈액량 50% 이상의 수혈이 요구되는 경우, 1시간 이내에 혈액 4 단위를 수혈받았는데 추가 수혈이 필요할 것으로 판단되는 경우, 그리고 분당 150 mL 이상의 출혈이 있는 경우를 대량출혈로 조기 판정하기도 한다.

2. 대량출혈 시 주요 장기와 조직으로의 산소공급의 가장 중요한 요소는 혈류와 관류압(혈압) 및 산 소운반능의 유지이다. 혈색소 수치는 7~9g/dL를 유지하는 것이 권장된다.

※ 알부민과 정질액 혹은 인공교질액을 보충 투여하여 혈관 내 용적을 잘 유지하면 적혈구의 75%가 소실되어도 생존할 수 있는 반면, 실혈을 보충하지 못해서 저혈량증이 동반되는 경우 30% 정도의 실혈만으로 도 심각한 합병증이 발생하여 사망에 이를 수도 있다. 하지만 0.9% 생리식염수만 과량 투여할 경우 고클로로혈성산증(hyperchloremic acidosis) 발생에 의해 환자 상태가 더 악화될 수 있다.

3. 대량출혈 및 수혈 시에는 출혈량과 수혈량을 잘 기록하고 혈색소, 혈소판수, 프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT), 활성화부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT), 섬유소원(fibrinogen) 농도를 꾸준히 관찰하여야 한다.

4. 정상적으로는 혈액량의 1.5~2배가 수혈되어도 희석성 혈소판감소증은 잘 나타나지 않지만, 혈 소판수가 50,000/uL 이하로 떨어지거나 지속적 감소가 예상되면 혈소판제제 수혈을 고려한다.

5. PT (참고범위 중간값의 1.5배 이상 또는 INR ≥ 1.7) 또는 aPTT (참고범위 상한 값의 1.5배 이 상)가 연장되어 있으면 신선동결혈장 수혈을 고려하고 섬유소원(fibrinogen) 수치가 100 mg/ dL 이하가 되면 동결침전제제 수혈을 고려한다. 응고인자 부족으로 인한 증상을 개선하기 위해 10~20 mL/kg의 신선동결혈장이 요구된다. 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등)의 현장 사용은 심 장 수술에서 혈소판제제와 신선동결혈장제제의 수혈량 감소에 도움이 된다는 보고가 있다.

6. 생명을 위협하는 심한 출혈 상황에서 대량 수혈 시 권장되는 통상적인 농축적혈구:신선동결혈장: 농축혈소판 투여 비율은 1:1:1 (예, 농축적혈구 6 단위, 신선동결혈장 6 단위, 농축혈소판 6 단위 혹은 성분채혈혈소판 1 단위), 또는 이보다 높은 적혈구 비율(예, 2:1:1)이 권장된다.

7. 혈액제제 사용을 줄이는 대량출혈의 약물적 치료법으로서 desmopressin (1-desamino8-D-arginine vasopressin, DDAVP), 항섬유소용해제(예, ɛ-aminocaproic acid, tranexamic acid), 국소지혈제(예, fibrin glue, thrombin gel), prothrombin complex concentrate (PCC), 응고인자농축액(recombinant factor VIIa), 그리고 저섬유소원증 치료를 위한 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate) 사용이 권장된다.

8. 출혈 환자 혹은 출혈 위험이 동반된 외상 환자에서 tranexamic acid를 1회 주사하고 유지용량을 주사한다. 환자의 기저질환 및 부작용등을 고려하여 주사용량과 유지용량, 기간을 결정한다.

출처: 제5판 수혈가이드라인

3. 수혈 시의 수칙

가. 수혈 전 확인 사항
1. 혈액은행으로부터 도착한 수혈용 혈액에 대해 수혈 준비를 하기 전 혈액의 양, 색깔, 백의 상태 등 외관검사를 실시한다. 2. 수혈용 혈액에 수혈 세트를 장착하고 환자 이름 등을 확인 하는 등 수혈 준비를 할 때는 일회에 한 환자의 혈액에 대해 준비해야 한다. 같은 테이블에서 서로 다른 환자의 수혈용 혈액을 동시에 준비하지 않는다.
3. 환자 곁에서 교차시험(cross matching) 결과 표지가 붙은 혈액제제를(응급 수혈 시에는 교차시험 생략 여부 표시) 환자의 성명, 등록번호, ABO 및 RhD 혈액형과 비교하여 두 명의 의료인이 소리 내어 비교하며 재확인하여야 한다. 이때, 모든 기록이 완전히 일치하여야 하며 철자 등에 어떤 착오도 있어서는 안 된다. 환자와 혈액제제를 검증된 전산장비(예, PDA 등)를 이용하여 확인하는 것은 사무적 오차를 줄일 수 있으므로 권장된다.
4. 환자 본인에게 알고 있는 혈액형을 확인 하여 사무적인 오차를 줄이기 위한 추가적인 활동도 권장한다. (일치하지 않을 경우 재채혈 후 혈액형을 재확인할 수 있음)
5. 수혈 전 환자의 체온, 혈압, 맥박 등을 측정한 후 수혈을 시작한다.

나. 수혈 중 확인 사항
아나필락시스 반응, 용혈성 수혈부작용, 패혈성 쇼크 등 중요한 수혈부작용은 수혈 후 15분 이내에 나타나는 경우가 많기 때문에 수혈 시작 후 5~15분간 환자를 관찰하여야 한다. 활력징후는 처음 15 분 이내 최소 한 번 측정하여 기록하며, 그 후에는 수혈이 완료될 때까지 환자 상태를 주기적으로 확인 한다.

다. 수혈 후 확인 사항
수혈 종료 후 다시 한번 활력징후, 환자의 성명, 혈액형 및 혈액 번호를 확인하고, 의무기록에 수혈 경과를 기록하고 혈액 스티커를 부착한다. 단, 전자의무기록을 사용하는 경우 기관의 규칙을 따른다.

라. 수혈부작용
1. 수혈부작용이 의심되는 경우 수혈을 즉시 중지하고, 담당 의사에게 보고하고 혈액은행으로 연락 하여야 한다. 수혈부작용 기록은 의무기록에 첨부되어야 한다.
2. 의심되는 수혈부작용에 대하여 기관의 정해진 절차에 따라 즉시 조치를 취하고 혈액은행 담당의 사, 병원장(혈액은행이 없는 의료기관), 수혈관리실 또는 수혈관리위원회에 보고하여 철저히 조사되어야 한다. 이때, 의료기관의 장은 특정수혈부작용이 발생한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 사실을 보건복지부 장관에게 신고하여야 한다. ※ 참고: 혈액관리법 제10조(특정수혈부작용에 대한 조치), 동법 시행규칙 제3조(특정수혈부작용), 동법 시행규칙 제13조(특정수혈부작용의 신고 등)
3. 해열진통제나 항히스타민제와 같은 수혈 전 예방적 투약(transfusion premedication)의 적응증 은 논란이 많고 임상적 근거가 부족하여 적극적으로 권장되지 않는다. 만일 수혈 전 예방적 투약 이 필요하다면 수혈 시작 전에 약물이 투여되어야 하며 경구투여의 경우 30분, 정맥투여의 경우 10분이 경과한 후 수혈을 시작할 것을 권장한다.

4. 수혈 시의 기타 고려 사항

가. 수혈용 주사침
적혈구 수혈을 위한 주사침은 일반적인 경우 18~20게이지의 것이 바람직하며, 소아의 경우 22~24 게이지 주사침도 사용할 수 있다.

나. 혈액의 가온
1. 차가운 혈액을 수혈하여 저체온이 발생하는 경우 미세순환 악화로 인한 감염 증가, 혈액 응고 부 전으로 인한 출혈 및 수혈량 증가를 야기할 수 있으므로, 수혈로 인한 체온 감소 방지를 위해 적절한 조치를 취해야 한다. 일반적으로 1~3단위의 혈액을 수 시간에 걸쳐 천천히 투여하는 환자에게 혈액제제를 가온하여 수혈할 필요는 없다.
2. 온혈기(blood warmer) 사용의 적응증은 다음과 같다.
  1) 수혈에 의해 저체온증(36℃ 미만) 발생 가능성이 있는 경우 - 성인에게 시간당 50mL/kg 이상의 수혈을 하는 경우 - 체중 50kg 미만의 소아에게 시간당 15mL/kg 이상으로 수혈하는 경우
  2) 교환수혈
  3) 한랭응집소(cold agglutinin)를 가진 환자에게 수혈하는 경우
  4) 중심정맥도관(central catheter) 혹은 대구경 정맥 내 카테터(large gauge access catheter)를 통하여 빠르게 수혈하는 경우
3. 온혈기 사용 시 혈액의 온도는 42℃를 넘지 않도록 주의하며 한 단위의 혈액을 4시간 이상 가온 하면 안 된다.
4. 자동온혈기에는 눈으로 볼 수 있는 온도계와 소리 나는 경보장치가 있어야 하며, 연 1회 이상 온도 및 경보장치에 대하여 정기 점검을 실시하고 기록을 보관하여야 한다.

다. 혈액 주입 속도 및 시간(Transfusion flow rate)
1. 혈액제제는 세균 증식의 위험 때문에 오랜 시간 실온에 방치해서는 안 되며 아무리 늦어도 4시간 이내에 수혈을 마치는 것이 원칙이다. 각 제제별 적절한 속도와 시간에 따라 수혈한다.
2. 농축 적혈구는 첫 15분간 50mL/hr (체중 50kg 미만의 소아는 최대 50mL까지는 1mL/kg/ hr)로 투여하고 환자에게 수혈 관련 부작용 증상이 나타나지 않으면 나머지 단위 내 용적을 2시간 내에 투여한다. 혈소판과 혈장제제는 첫 15분 간 50mL/hr(소아는 1mL/kg/hr)로 투여하고 환자 상태를 잘 관찰한 다음 나머지 용적을 투여한다. 통상 60분에 걸쳐 한 단위량(dose)*를 투여 한다.
* 단위량(dose)은 1회 투여량으로서, pooling 한 농축 혈소판 5~6단위, 동결침전제제 5~6단위, 또는 성분 채혈 혈소판 1단위를 의미한다.

표 1-1. 혈액제제 보존, 운반 및 수혈시간

라. 정맥주입용액의 동시 사용

1. 원칙적으로 혈액제제에 약제를 같이 주입해서는 안 된다.

2. 혈액제제와 함께 투여될 수 있는 용액이 칼슘을 함유하는지 여부와 등장성 용액인지 여부를 꼭 확인한다.

3. 저장혈액에 포함된 구연산염(citrate)과 수액에 포함된 칼슘은 혈액응괴를 발생시킬 수 있으며, 저장성 혹은 고장성 용액의 접촉은 적혈구 손상을 초래할 수 있으므로 정주로가 분리되지 않은 경우 주의를 요한다.

4. 0.9% 생리식염수, 알부민용액, ABO 동형의 혈액제제, 일부 등장성 정질액도 함께 투여될 수 있 다. 특히 농축적혈구 희석(dilution)을 위해 용액을 선택할 경우 더욱 신중을 기해야 한다.

마. 수혈세트의 사용

1. 모든 혈액성분제제는 혈액응괴와 다른 찌꺼기들을 제거하기 위해 반드시 미세필터가 갖추어진 수혈세트를 통하여 주입하여야 한다.

2. 농축적혈구 수혈 시 적혈구용 수혈세트를 2~4단위마다 교체해 주어야 하며, 하나의 필터는 6시 간까지만 사용한다. 다음 혈액제제 수혈의 간격이 1시간 이상인 경우에는 새 수혈세트를 사용한 다.

3. 백혈구제거용 적혈구필터는 제조사의 제품별로 1~2단위 사용이, 백혈구제거용 혈소판필터는 6 ~12단위 사용이 일반적이다.

** 수혈세트의 미세필터는 혈액응괴와 다른 찌꺼기들을 제거하기 위함이 목적이고, 백혈구제거필터는 혈액 제제 내 백혈구를 99.9% 이상 제거하기 위함으로 그 재질과 용도가 다르다.

바. 혈액/수액 주입장치

대부분의 주입장치(infusion devices)는 전혈 사용 시 기계적 용혈을 일으키지 않지만 일부 제품에 서는 적혈구제제 사용 시 육안으로 식별 가능한 용혈이 발생할 수도 있다. 따라서 주입장치를 사용하 여 적혈구나 기타 제제를 수혈할 경우에는 그 기구가 용도에 적합한지를 미리 확인하여야 한다.

사. 압력펌프/급속주입장치(pressure pump/rapid infusion device)

1. 혈액을 빠르게 주입하는 목적으로 대구경 정맥내 카테터(large-gauge venous access catheter)와 가온 기능이 구비된 급속 가압 주입 장치를 사용할 수 있다. 과도한 압력은 혈액제제 손상을 야기할 수 있으므로 주입장비-도관-카테터 내 압력이 300 mmHg를 초과하면 안된다. 주입장치에는 압력게이지와 자동 차단장치기능이 포함되어 있어야 한다.

2. 혈압계의 커프를 가압방법으로 사용하는 것은 혈액백의 파손위험성이 있어 적절하지 않다.

출처 : 제5판 수혈가이드라인

1. 수혈용 혈액의 신청

가. 수혈 여부 결정
1. 수혈의 주된 목적은 부족한 혈액 성분을 보충하는 것이다.
2. 수혈 부작용의 발생을 최소화하기 위하여 환자에게 필요한 성분만을 보충하는 성불 수혈을 실시한다.
3. 예정수술 시에는 적극적으로 자가 수혈을 도입한다.
4. 수혈의 실시는 각 기관의 지침서에 따른다.
5. 수혈은 부작용을 동반할 수 있으므로 수혈의 효과와 부작용, 적정 수혈에 대해 충분히 고려한다.
6. 수혈의 대안적 치료가 가능한 경우 다음과 같은 방법을 고려한다.
1) 수술 전 적혈구 형성 인자(erythropoietin, EPO), 철분 결핍 빈혈 교정을 위한 철분제제 투여
2) 수술 및 외상에 의한 응고 이상이 동반 혹은 악화한 경우 항섬유소용해제(anti-fibrinolyticagent) 사용
7. 수혈을 거부하는 환자의 수술 시에는 출혈을 최소화하고 환자가 받아들일 수 있는 치료에 대해 미리 정해놓는 것이 권장된다.

나. 설명 및 동의
1. 의료진(의사)은 환자 혹은 보호자(법정대리인)에게 수혈의 필요성 등에 관해 설명하고 수혈동의서를 받는다
2. 긴급하게 수혈을 진행할 경우 해당 사유를 기록하며, 사후 환자 혹은 보호자에게 설명한다. 환자가 의식불명 등의 상황에서는 법정대리인 또는 그에 상응한 대리인의 서명을 받고, 미성년자는 보호자(법정대리인)의 동의를 받는다.
3. 수혈 동의를 받기 위해 설명해야 할 내용은 수혈의 필요성, 예상되는 수혈의 종류와 양 및 기대 효과, 예상되는 부작용, 수혈부작용 방지 대책과 그 내용, 수혈을 진행하지 않을 때 예상되는 위험, 기타 선택의 여부(대체 요법의 유무와 그 내용 등이며, 환자가 질문을 통해 충분히 이해한 후 자발적인 판단으로 결정할 수 있도록 해야 한다.
4. 동의의 빈도
  1) 입원환자: 입원 기간에 최초 수혈 시행 전에 수혈동의서를 제공하고 서명을 받는다.
  2) 수술환자: 수술 전에 수혈동의서를 받는다.
  3) 외래환자 최초 수혈 시 그리고 각각의 치료 주기 개시 전에 1회 수혈동의서를 받는다.

다. 혈액 요청
1. 혈액제제는 반드시 혈액 요청서(전산상의 혈액 요청서 포함)에 의해 혈액은행에 요청한다. 혈액 요청서에는 의뢰 자명, 진료과 명, 환자 정보(등록번호, 성명, 성별, 연령 등), 의뢰일, 혈액제제 사용 일 및 혈액제제 명칭, 수량 등을 기재하여야 한다. 혈액은행에서는 정확하게 기록〮서명된 요청서 (전자서명 포함)과 검체만을 접수하여야 한다.
2. 혈액 요청 시 진료과, 혈액제제 종류, 수혈 전 검사 결과(CBC 등), 수혈 적응증, 수혈 관련 기왕력 (수혈부작용, 과거력 등), 최근 수혈 현황(2주 이내) 등을 확인하도록 수혈 적합성 체크리스트를 구비하여 수혈 적합성 검토를 하여야 한다.
3. 적혈구의 요청 시 한 단위 처방을 기본으로 권장하고, 수혈 후 검사 및 임상적 상황을 종합하여 그 결과에 따라 추가 수혈의 필요성을 검토하여야 한다. 단, 급성 대량 출혈 등의 경우에는 여러 단 위를 처방할 수 있다.

라. 환자 혈액 검체의 채취
환자 곁에서 환자와 검체를 정확하게 확인한다. 혈액채취 후 표지에 채혈 날짜, 환자의 인적 사항(등록번호, 성명, 성별, 연령 등) 및 의뢰일을 기록하고 채혈 자가 서명하여야 한다. 바코드를 사용할 경우에는 환자와 바코드 정보 일치 여부를 확인한 후 채혈 자가 서명한다.

마. 수혈 전 검사
1. 수혈받을 가능성이 있는 환자에 대하여 ABO, HRD 혈액형검사를 실시하도록 하며, 비 예기 항체 선별검사를 시행하는 것이 강력히 권장된다.
※ 특히 임신, 수혈, 이식 등의 이력이 있는 환자는 비 예기 항체 생성률이 높음.
2. 혈액제제의 ABO, HRD 혈액형을 재확인하고, 적혈구 성분의 수혈 시 비 예기 항체 선별검사를 시 행하지 않는 경우 항 글로불린 법을 포함한 주 교차시험이 필수적이다.
3. 항 글로불린 법을 포함한 주 교차시험이 권장되나 비 예기 항체 선별검사를 시행하여 음성인 경우는 생리식염수 교차시험(immediate cross matching)만을 실시한 후 혈액을 출고할 수도 있다.
4. ABO 혈액형 불일치 사고 예방을 위해 ABO, HRD 혈액형 검사 결과가 없는 환자는 원칙적으로 ABO 및 HRD 혈액형 검사를 위한 검체 채혈과 교차시험을 위한 검체 채혈을 독립적으로 실시해야 한다(총 2회 채혈). 단, 기관의 정책에 따라 전자 환자 확인 시스템(RFID 구축되었거나 2회의 채혈이 불가능한 환자(신생아 및 응급 수혈 등)의 경우 예외로 할 수 있다.
5. 응급상황에서는 수혈 전 검사를 일부 혹은 전부 생략할 수 있으며 이 경우 혈액제제에 교차시험이 생략되었다는 표시를 하여야 한다.

바. 수술 시 혈액 준비량
수혈 업무의 효율성 증대를 위해, 합병증이 없는 예정수술 사례에서의 적혈구 수혈은 아래의 방법을 이용한다.
1. ABO 및 HRD 혈액형 검사 및 비 예기 항체 선별검사(Type and Screen, T&S)
2. 최대 수술 혈액 준비량(Maximum Surgical Blood Order Schedule, MSBOS)
3. 수술 혈액 준비량 계산법(Surgical Blood Order Equation, SBOE)

2. 수혈용 혈액제제의 출고 및 반납, 폐기

가. 혈액 출고 전 확인 사항
1. 혈액제제는 환자의 성명, 등록번호, ABO 및 HRD 혈액형, 혈액제제의 종류 및 혈액 번호, 유효기 간, 수량, 교차시험 결과, 출고 일자 및 시간, 출고자 및 수령자 성명을 확인한 후 출고하여야 한다.
2. 혈액 출고 직전 혈액제제를 육안 관찰하여 혈액백의 손상, 표지의 파손, 혈액의 혼탁, 변색 또는 용혈 여부를 확인하여야 한다.

나. 출고 후의 혈액 처리
1. 혈액은행으로부터 출고된 혈액은 최대한 신속히 수혈되어야 한다.
2. 혈액은행으로부터 출고된 혈액은 수혈용 혈액 전용 냉장고를 보유하고 적절히 관리할 수 있다면 수혈 예정인 환자에게 수혈하기 전까지 일시적으로 수술실, 회복실 또는 병동에서 혈액을 보관할 수 있다.
3. 혈액은행으로부터 출고된 혈액은 반납 기준에 합당한 경우에만 반납받으며, 합당하지 않은 경우 별도의 장소에 폐기한다.
4. 냉장 보관 적혈구 혈액제제의 반납 ‌ 온도가 10℃ 이상으로 올라갔던 혈액은 혈액은행에 반납할 수 없다. 대체로 혈액을 실온에 30분간 방치할 경우 혈액 온도가 10℃ 이상으로 상승한다. 혈액을 온도가 측정되지 않는 냉장고에 보관해서는 안 된다.
5. 해동된 신선 동결 혈장의 반납 ‌ 신선동결혈장은 해동 후 냉장 상태에서 보관된 경우는 24시간까지 수혈이 가능하며, 기관의 지침에 따라 반납할 수 있다.
6. 혈액제제의 폐기 ‌ 출고된 혈액이 사용되지 않고 부득이하게 폐기될 때는 담당 의사와 간호사의 서명이 기재된 폐기요청서와 함께 폐기 혈액을 혈액은행으로 접수한다. 문제없이 수혈이 완료된 혈액백은 기관의 지침에 따라 의료폐기물로서 처리한다.

출처: 제5판 수혈가이드라인