호이쩐의 이모저모

5. 백혈구제거 혈액제제(Leukocyte-Reduced Bloods)

백혈구제거란 혈액성분에서 백혈구를 제거하는 과정이다. 이는 여과법(filtration)에 의해 주로 이루어진다. 공급혈액원에서 백혈구를 미리 제거 후 의료기관에 공급된 제제(저장 전백혈구제거, prestorage leukocyte reduction)와 환자의 침상 옆 혹은 의료기관 혈액은행에서 백혈구제거를 시행한 제제(저장후백혈구제거, post-storage leukocyte reduction)가 있는데, 저장 중 백혈구에 의해 생성되는 IL-1, IL-8, TNFa 등의 사이토카인이 발열성수혈반응의 원인임이 알려지면서 엄격한 제재관리가 가능한 저장 전백혈구제거제제가 널리 사용되고 있는 추세이다.

가. 백혈구제거 혈액제제 수혈의 목적

① 수혈로 인한 발열성 비용혈성 수혈반응의 예방

② HLA 동종면역의 예방

③ 백혈구 내에 존재하는 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV), 사람 T세포백혈병바이러스 (human T-cell leukemia virus-1, HTLV-1) 감염 전파의 예방

나. 백혈구제거 혈액제제 수혈의 원칙

백혈구여과제거 적혈구제제, 백혈구여과제거 성분채혈혈소판은 단위당 잔여백혈구수가 5 ×10^6 개 미만, 백혈구여과제거 농축혈소판은 단위당 잔여백혈구수 8.3 ×10^5 개 미만이어야 한다.

다. 백혈구제거 혈액제제 수혈 시 주의사항

① 최근 백혈구제거 기술의 발달로 혈액제제에서 백혈구의 대부분이 제거되기는 하지만 생존하는 백혈구가 소수라도 남아있기 때문에 수혈 관련 이식편대숙주반응(transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD)을 완벽하게 예방할 수는 없다. 백혈구제거 혈액제제를 수혈받았음에도 수혈 관련 이식편대숙주반응이 발생한 보고사례가 있으므로 수혈 관련 이식편대숙주 반응 위험성이 큰 환자는 방사선 조사한 혈액제제를 수혈해야 한다.

② 병실에서 필터(bedside filter) 등을 이용하여 백혈구를 제거하는 경우 일부 환자에서, 특히 안지 오텐신전환효소 (angiotensin converting enzyme) 억제제를 복용하는 환자의 경우 예측하기 어려운 심한 저혈압을 유발할 수 있다.

라. 백혈구제거 혈액제제 부적절한 사용의 예

백혈구제제 수혈 시 백혈구 제거용 필터를 사용하는 경우

마. 백혈구제거 혈액제제 적정 투여량 및 투여 방법

① 적혈구제제의 경우 원래 제제 기준의 약 85~95%의 회수율을 보이므로 투여 시 이를 고려하 면 된다. 필터를 사용한 경우도 95% 이상의 회수율을 보이므로 원래 적혈구 제제 투여량의 약 105%를 기준으로 투여한다.

② 백혈구제거성분채혈혈소판의 적정 투여량은 기존의 혈소판 적량투여량과 같은 기준으로 계산할 수 있다.

바. 백혈구제거 혈액제제 구체적 수혈지침

① 발열성수혈반응예방: 발열성비용혈성수혈반응의 예방

② 혈소판수혈불응증 예방을 위해 혈소판 동종면역(항-HLA 항체) 발생을 최대한 억제해 야 하는 환자: 반복적인 수혈이 필요한 각종 백혈병, 재생불량성빈혈, 골수형성이상증후군 (myelodysplastic syndrome), 골수부전증, 골수이식대상자, 동종 또는 자가 조혈모세포이식예 정환자, 기타 혈액종양환자

③ 백혈구를 통한 감염예방[거대세포바이러스(CMV), 사람 T세포백혈병바이러스(HTLV) 등 백혈구를 통해 전파되는 감염증]: 선천성 혹은 후천성 면역결핍자, 백혈병, 재생불량성빈혈, 항암요법 등으로 인한 면역저하자, 동종 또는 자가 조혈모세포이식환자 등

④ 신생아(4주)로서 적혈구제제 및 혈소판제제 수혈이 필요한 경우

⑤ 심혈관 수술환자

6. 방사선조사 혈액제제(Irradiated Bloods)

가. 방사선조사 혈액제제 수혈의 목적

① 적혈구제제, 백혈구제제, 혈소판 제제의 수혈이 필요한 환자에서 수혈 관련 이식편대숙주병 (transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD)을 예방

② 이식편대숙주병 발생 위험이 있으므로 혈연 자간(부모/자녀, 조부모/손자, 형제자매, 사촌)의 수 혈은 권장되지 않으나, 불가피한 경우 방사선조사를 통해 이식편대숙주병을 예방

나. 방사선조사 혈액제제 수혈의 원칙

① 전혈, 적혈구제제(백혈구여과제거 적혈구제제포함), 혈소판제제(백혈구여과제거 혈소판제제 포 함), 백혈구제제에 대하여 감마선 조사 또는 X-선 조사를 시행할 수 있다.

② 방사선 조사의 표준 조사량은 용기(container)의 중심부위는 25~50 Gy (2500~5000 cGy), 나 머지 부위는 최소 15 Gy 이상이 되도록 한다.

③ 방사선조사를 실시한 적혈구제제의 유효기간은 방사선조사 후 28일 또는 원래의 보존기간까지 의 잔여일 수 중 짧은 일수까지로 한다. 예로 CPDA-1액이 포함된 혈액백에 채혈한 적혈구제제의 유효잔여일 수가 원래의 보존기간인 35일이라면 방사선 조사를 실시한 경우에는 조사 후 28 일 이내에 사용되어야 한다. 하지만, 고칼륨혈증(hyperkalemia)의 위험이 있는 상황 혹은 질환 이 있으면 24시간 이내에 사용되어야 한다.

④ 백혈구제제는 수집되는 즉시 조사하여 바로 수혈하는 것이 좋고 혈소판제제는 본래의 유효기간 내에 조사하여 유효기간 내에 사용하면 된다.

⑤ 자궁 내 수혈과 신생아교환수혈은 채집된 지 5일 이내의 혈액에 대하여 방사선조사 후 24시간 이내에 사용해야 한다.

다. 방사선조사 혈액제제 수혈 시 주의사항

방사선 조사한 적혈구농축액은 방사선을 조사하지 않은 혈액보다 상청액의 칼륨이 상승하므로, 이들 적혈구를 급속수혈 시, 대량수혈 시, 신부전 환자나 미숙아 수혈 시, 체외막산소요법 (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO) priming 시 칼륨증가로 심정지 및 사망에 이를 수 있으므로 방사선조사 후 24시간 이내에 수혈하거나 세척한 후 수혈하여야 한다.

라. 방사선조사 혈액제제 부적절한 사용의 예

동결된 혈장제제의 사용과 수혈 관련 이식편대숙주반응(transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD)은 관련성이 보고되어 있지 않으므로 동결된 혈장제제(신선동결혈장, 동결 혈장, 동결침전제제)에는 방사선조사를 하지 않는다.

마. 방사선조사 혈액제제 적정 투여량 및 투여 방법

기본적인 적혈구제제, 혈소판 제제의 투여량 공식에 따른다.

바. 방서선조사 혈액제제 구체적 수혈지침

1. 면역저하환자에서의 방사선조사 혈액제제 수혈지침

① 선천성 혹은 후천성 면역결핍/부전환자

② 조혈모세포이식이나 장기이식을 받은 환자

③ 조혈모세포이식을 위해 채집 중인 환자(채집 7일 전부터 채집하는 기간 동안)

④ 백혈병, 악성림프종: 특히 T세포 억제 치료인 purine nucleoside analogs, alemtuzumab를 받는 환자

⑤ 골수형성이상증후군, 중증재생불량성 빈혈, 기타 조혈계 종양 환자: 특히 anti-thymocyte globulin (ATG)로 면역억제 치료를 받는 환자

⑥ 항암화학요법, 방사선요법, 면역억제제 치료를 받고 있는 고형암 환자

⑦ 태아, 미숙아, 저체중아 수혈

⑧ 신생아 교환수혈

2. 정상면역능환자에서의 방사선조사 혈액제제 수혈지침

① 동종조혈모세포 공여예정자(골수공여예정자 포함)

② 혈연자(부모/자녀, 조부모/손자, 형제자매, 사촌)가 헌혈한 혈액제제를 수혈받을 때

③ 헌혈자 HLA가 수혈자와 일방향성(one-way)의 적합성을 보일 때

④ 백혈구제제 수혈 시

⑤ 채혈 후 3일 이내의 신선한 혈액을 수혈 시

⑥ 심혈관계 수술

⑦ HLA 유사 혈소판 수혈

출처 : 제5판 수혈가이드라인

4. 동결침전제제(Cryoprecipitates)

가. 동결침전제제 수혈의 목적

① 섬유소원(fibrinogen)의 결핍 및 기능 이상과 관련된 출혈에 사용한다.

② 동결침전제제는 폰빌레브란트병과 혈우병 A의 이차 치료제로서 사용된다.

나. 동결침전제제 수혈의 원칙

① 동결침전제제는 제8응고인자, 섬유소원(fibrinogen), 폰빌레브란트인자와 제13응고인자 결핍증 에 사용한다. 기타 혈액응고인자 결핍증에는 사용해서는 안 된다.

② 동결침전제제는 폰빌레브란트병, 혈우병 A, 제13응고인자 결핍증 환자에서 바이러스 불활성화 응 고인자 농축제제나 재조합 응고인자제제를 사용할 수 없는 경우에 한해서만 사용되어야 한다.

③ 동결침전제제를 대량으로 주입하면 환자의 섬유소원(fibrinogen) 농도가 크게 증가되어 고섬유 소원혈증에 따른 혈전색전증(thromboembolism)을 초래할 수 있으므로 대량주입 시 섬유소원 농도를 반복 측정해야 한다.

④ 동결침전제제는 해당하는 특정 응고인자가 결핍되어 있음을 확인한 후에 사용한다.

다. 동결침전제제 수혈 시 주의사항

① 수혈하기 직전에 동결침전제제를 37℃에서 해동한다. 해동 후 1시간 이내에 사용하도록 권장하며, 즉시 사용하지 않을 경우에는 20~24℃에서 6시간까지 보관이 가능하다(혈액관리법 시행규칙)

② 해동 후 신속하게 수혈을 시작하고, 환자가 감당 가능한 빠른 속도로 수혈하는 것을 권장한다. 시간당 10~20 mL/kg의 속도로 수혈하는 것을 권장한다.

③ 다른 혈액제제와 동일한 수혈전파성 감염 및 수혈부작용의 위험성을 갖는다.

④ 고섬유소원혈증: 대량으로 주입하면 고섬유소원혈증을 유발해 혈전색전증을 초래할 수 있으므로 섬유소원(fibrinogen) 농도를 추적 감시해야 한다.

⑤ 알레르기 반응

⑥ 수혈용 표준혈액필터가 있는 수혈세트의 사용

라. 동결침전제제 부적절한 사용의 예

① 제8응고인자, 섬유소원(fibrinogen), 폰빌레브란트인자와 제13응고인자 이외의 혈액응고인자 결핍증에 대한 사용

② 특정 지혈 장애를 시사하는 검사 결과 없이 사용해서는 안 된다.

③ 혈액량 증가를 위한 사용

마. 동결침전제제 수혈의 대안들

① 섬유소원(fibrinogen) 결핍 시에 동결침전제제의 사용보다 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate)를 사용하는 것이 안전성과 효율성 측면에서 권장된다.

② 요독증 환자의 출혈 시는 동결침전제제의 사용보다 desmopressin (1-desamino-8- D-arginine vasopressin, DDAVP)의 사용이 권장된다. 동결침전제제는 다른 치료방법이 없거나 효과적이지 않은 경우에 사용한다.

바. 동결침전제제 적정 투여량 및 투여 방법

① 혈우병A 환자에서 출혈의 치료: 초기에 부하용량을 급속히 주사하여 제8응고인자 수치를 원하는 수준으로 증가시키고 이후 매 8~12시간마다 유지 용량을 투여한다. 수술 후의 지혈 작용을 유지하기 위하여 10일 또는 그 이상의 유지 요법이 필요할 수 있다. 제8응고인자에 대한 항체가 존재하는 경우에는 다량의 동결침전제제를 투여하거나, 활성화된 농축제제, porcine-유래 농축제제, 또는 다른 치료방법들의 적응증이 된다.

② 제8응고인자 공급원으로서의 동결침전제제의 사용은 다음 공식을 이용한다.

                                                   증가를 원하는 제8인자 수치(%)

필요 동결침전제제 수(bags) = --------------------------------------------- x 환자의 혈장량(mL)

                                                       제제당 제8인자 평균 단위

③ 제8응고인자 결핍 환자에서 동결침전제제 투여 후 주기적으로 제8응고인자 측정을 통해 치료 효 과를 확인해야 한다.

④ 선천성 저섬유소원혈증

1) 임상적인 출혈이 있거나 침습적인 시술 또는 임신에 따른 출혈 위험이 클 때 사용한다.

2) 일반적인 섬유소원(fibrinogen)의 반감기는 3~5일이므로, 동결침전제제의 투여는 3일 간격 이 적절하다.

3) 저섬유소원혈증 치료의 대표적 농도는 체중 7~10 kg당 동결침전제제 1 단위 정도이다. 체 중 10 kg당 한 단위의 동결침전제제는 지속적인 소모나 대량 출혈이 없는 경우에 섬유소원 (fibrinogen) 농도를 약 50~75 mg/dL 증가시킨다.

⑤ 혈전증은 섬유소원(fibrinogen)의 동력학을 변화시키므로 섬유소원의 대사가 증가된 상황에서 동결침전제제를 투여받는 환자에서는 섬유소원 농도를 측정해야 한다.

⑥ 폰빌레브란트병의 치료: 소량의 동결침전제제 사용으로 출혈 시간을 교정할 수 있다. 동결침전제 제 안의 폰빌레브란트인자 포함량이 알려져 있지 않으므로 경험적으로 체중 10 kg 당 동결침전 제제 1 단위의 사용이 권장된다. 투여 빈도를 결정하기 위해 적절한 검사를 시행해야 한다.

사. 동결침전제제 구체적 수혈지침

1. 제8응고인자 공급 목적의 동결침전제제 수혈지침

① 제8응고인자결핍증 - 혈우병 A

② 재조합 또는 바이러스 불활성화 factor VIII: C 농축제제를 사용할 수 있는 경우에는 동결침전 제제의 사용은 권장되지 않는다.

2. 폰빌레브란트인자 공급 목적의 동결침전제제 수혈지침

① 폰빌레브란트인자결핍증 - 폰빌레브란트병

② 1형 폰빌레브란트병에서는 desmopressin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin, DDAVP)가 일차치료제이다.

③ 재조합 또는 바이러스 불활성화 factor VIII: vWF 농축제제를 사용할 수 있는 경우에는 동결 침전제제의 사용은 권장되지 않는다.

3. 섬유소원(fibrinogen) 공급 목적의 동결침전제제 수혈지침: 저섬유소원혈증 / 이상섬유소원혈증

① 혈중 섬유소원 수치가 100 mg/dL 미만이거나 섬유소원의 기능 저하에 따른 출혈이 있을 때 사용한다.

② 외상 환자, 산과 환자 및 심장수술 환자에서 혈중 섬유소원 수치를 150~200 mg/dL 정도로 높게 유지하는 것이 치료에 효과적이다.

③ 파종혈관 내 응고(DIC)에서 신선동결혈장 수혈에도 불구하고 심한 저섬유소원혈증(100~150 mg/dL 미만)이 지속되는 경우 동결침전제제의 사용을 고려할 수 있다.

④ 선천성섬유소원 결핍증에서 자연발생적인 출혈, 수술 전, 또는 임신 중 유산을 방지하기 위하 여 섬유소원 수치를 100 mg/dL 이상으로 유지하는 것이 권장된다. 수술로 인한 출혈이나 자 연발생적인 출혈이 멈춘 후에는 상처가 완전히 회복될 때까지 섬유소원 수치를 150 mg/dL 이상으로 유지하여야 한다.

⑤ 심한 외상 후 출혈에 섬유소원의 기능적 결핍을 나타내는 혈전탄성측정결과(thromboelastometric sign)가 동반된 경우 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate) 또는 동 결침전제제의 보충 사용이 권장된다. 동결침전제제 초기 용량은 50 mg/kg (70 kg 성인 기준 15~20 단위에 해당)로 하고 추가 투여량은 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등) 또는 섬유소원 수치에 따라 결정한다.

4. 제13응고인자 공급 목적의 동결침전제제 수혈지침: 제13응고인자 결핍증 ‌

제13응고인자결핍증에서는 바이러스 불활화된 제13응고인자농축제제의 사용을 우선적으로 권 장하며, 이와 같은 치료가 가능하지 않은 경우에 동결침전제제를 다음과 같이 사용할 수 있다.

① 출혈에 대한 치료 혹은 예방

② 제13응고인자의 반감기는 4~14일로 약 1~5%의 활성형으로도 지혈이 가능하다.

③ 두 개 내 출혈의 위험이 큰 신생아나 성인에서는 예방적 투여가 필요하다.

④ 체중 10~20 kg당 1 단위씩 매 3~4주마다 투여한다.

⑤ 신선동결혈장의 사용도 가능하다.

출처 : 제5판 수혈가이드라인

3. 신선동결혈장제제(Fresh Frozen Plasma)

가. 신선동결혈장제제 수혈의 목적

응고인자의 보충을 위한 치료적 투여를 주된 목적으로 한다. 침습적 처치 시를 제외하고는 신선동결 혈장의 예방적 투여는 의미가 없다.

나. 신선동결혈장제제 수혈의 원칙

① 신선동결혈장제제의 수혈을 결정하기 전에 수혈의 대안들을 먼저 검토한다.

② 투여 전 프로트롬빈시간(prothrombin time, PT), 활성화 부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT)을 측정하고, 대량출혈 시에는 섬유소원(fibrinogen) 수치도 측정한다. 혈전탄성검사(예, TEG, ROTEM 등)도 응고인자 결핍이나 섬유소원 감소 진단에 이용된다. 특히 심장수술의 경우 수술 중 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등)의 적용을 고려한다.

다. 신선동결혈장제제 수혈 시 주의사항

① 해동된 신선동결혈장은 혈액응고인자 활성의 감소를 막기 위하여 가능한 빠른 시간 내에 수혈하는 것이 좋다. 해동 후 3시간 이내에 사용하도록 권장하고 있으며, 해동 후 1~6°C에서 보관하는 경우 24시간까지 수혈용으로 사용가능하다(혈액관리법 시행규칙 혈액제제의 보존기준).

② 신선동결혈장은 일반적으로 시간당 10~20 mL/kg의 속도로 수혈하며, 온도가 제어되는 혈 액보관고에서 꺼낸 후 4시간 이내에 수혈을 완료하도록 권고한다. 수혈 후 처음 15분간은 2~5 mL/min (120~300 mL/hour)의 속도로 수혈하고 이후에는 환자가 감당할 수 있는 한 빠르게 약 300 mL/hour의 속도로 수혈하는 것을 권장한다.

③ 신선동결혈장도 전혈, 농축적혈구 제제와 동일한 정도의 수혈전파성 감염, 알레르기성 반응의 위험성이 있다.

④ 혈장제제도 수혈할 때는 반드시 수혈용 표준혈액필터가 있는 수혈세트를 사용해서 수혈하여야 한다.

⑤ 혈장에는 백혈구가 거의 포함되어 있지 않으므로 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV), 사람 T세포백혈병바이러스(human T-cell leukemia virus, HTLV) 등과 같은 바이러스는 전파되지 않으며, 이식편대숙주병(graft versus host disease, GVHD) 위험성도 거의 없다.

⑥ 수혈 관련 급성폐손상(Transfusion-related acute lung injury, TRALI)과 수혈 관련 순환량과다 (Transfusion-associated circulatory overload, TACO) 발생 위험성이 높다.

라. 신선동결혈장제제 부적절한 사용의 예

① 혈액량이나 알부민 농도의 증가를 위한 사용

② 창상치료의 보조 목적으로 사용

③ 비타민K 투여로 교정 가능한 응고 이상에 대한 사용

④ 출혈을 동반하지 않은 비정상 응고검사 결과의 정상화를 위한 사용

⑤ 말기(Hospice)환자에게의 투여

⑥ 중증감염의 치료, 파종혈관내응고(DIC)를 동반하지 않는 열상의 치료, 인공심폐기 사용 시의 출 혈 예방, 비대상성 간경변 등의 출혈예방 등의 목적을 위한 사용

⑦ 침습적 시술 전 신선동결혈장의 예방적 투여: 응고검사(예, PT/INR, aPTT)에서 경미한 이상 을 보이는 환자에게 침습적 처치 시행 전 출혈 위험성을 감소시키려는 목적으로 신선동결혈장을 수혈하는 것은, 대부분의 경우에서 환자를 혈장 수혈에 따른 수혈이상반응의 위험에만 노출시키 게 되며 수혈로 인한 이익은 없으므로 권장되지 않는다. 경미한 응고검사 이상은 현재 출혈이 없는 환자에서 출혈 여부를 예측할 수 없으며, PT/INR의 경미한 연장은 대개 신선동결혈장 수혈만으로는 정상 범위로 교정되지 않기 때문이다. 또한 여러 임상연구들도 예방적 혈장 수혈이 출혈 경과에 영향을 미친다는 것을 입증하지 못했다.

마. 신선동결혈장제제 수혈의 대안들

① 비타민 K, 동결침전제제, 제8응고인자 농축액, 항트롬빈 III (anti-thrombin III), 프로트롬빈복 합체 농축제제(PCC, prothrombin complex concentrate)나 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate)가 더 효과적인 경우는 신선동결혈장보다 우선적으로 사용할 것을 권장한다. 이와 같은 대안으로 치료가 가능하지 않은 경우에만 신선동결혈장제제의 적응증이 된다.

바. 신선동결혈장제제 적정 투여량 및 투여 방법

생리적인 지혈효과를 기대할 목적으로 요구되는 응고인자의 혈중 최소 활성치는 정상치의 30%정 도이다. 보충하는 응고인자의 혈중 회수율은 목표로 하는 응고인자에 따라 다르지만, 순환혈장량을 40 mL/kg로 하고 응고인자의 혈중 회수율을 100%로 할 때, 응고인자의 혈중 수치를 약 30% 상승시키는데 필요한 신선동결혈장량은 일반적으로 10~20 mL/kg (40 mL/kg의 30%)이다. 환자의 임상상 에 따라 더 많은 양이 필요할 수 있다.

① 투여량은 해당 응고인자의 반감기, 수혈 전 응고인자 수치, 수혈 후 원하는 농도, 원하는 농도의 유지 필요 기간 및 분포용적에 따라 좌우된다.

② 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등)로 응고인자 결핍을 진단할 수도 있다.

사. 신선동결혈장제제 구체적 수혈지침

1. 지혈 목적의 신선동결혈장제제 수혈지침
혈액응고인자의 부족에 의한 출혈이나 와파린 치료에 의한 심한 출혈 시 사용한다.

2. 출혈 예방 목적의 신선동결혈장제제 수혈지침

2.1. 다수의 응고인자결핍 ‌

프로트롬빈시간(prothrombin time, PT) 또는 활성화 부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT)이 연장되어 있는 경우: PT ＞ 참고범위 중간값의 1.5 배(또는 INR ≥ 1.7), aPTT ＞ 참고범위 상한의 1.5배, 응고인자 ＜ 30%인 경우 투여한다.

2.1.1. 간기능 장애 ‌

간질환에서는 다수의 응고인자 활성이 저하되고 출혈경향이 있는 경우에 사용한다. 그러나 신선동결혈장 수혈에 대한 반응이 예측 가능하지 않을 수 있고 지혈 장애가 완전히 정상화되지 않을 수 있으므로 수혈 효과 판정을 위하여 수혈 후 응고검사가 필요할 수 있다. 프로 트롬빈시간(prothrombin time, PT)이 참고범위 중간값의 1.5배 이내이면 신선동결혈장의 투여 없이 안전하게 수술이나 침습적 처치를 시행할 수 있다.

2.1.2. 파종혈관 내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC) ‌

프로트롬빈시간(prothrombin time, PT), 활성화 부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT)의 연장 외에 섬유소원(fibrinogen)의 수치가 120 mg/dL 미만의 경우에는 신선동결혈장의 적응증이 된다.

2.1.3. 와파린 효과의 긴급 보정 ‌

비타민K의 투여에 의해 통상 1시간 이내에 개선 효과가 나타난다. 급성 출혈이나 응급 시 술 등의 긴급한 경우에는 신선동결혈장 투여가 필요할 수 있지만 이러한 경우에도 즉시 사 용 가능한 경우에는 농축프로트롬빈복합제제를 사용하는 것이 권장된다. 프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT)이 참고범위 중간값의 1.5배 이내이면 신선동결혈장의 투여 없이 안전하게 수술이나 침습적 처치를 시행할 수 있다.

2.2. 단일 응고인자 농축제제가 없는 응고인자결핍(예, 선천성 응고인자 결핍증 환자)

① 제 V인자, 제 XI인자 중 어느 하나의 결핍증 또는 이것들을 포함하는 다수 응고인자 결핍 증에서는 출혈증상이 있거나 침습적 처치를 시행할 때 신선동결혈장의 적응증이 된다.

② 선천성 C1-억제제(C1-inhibitor) 결핍에서 급성 혈관성부종(angioedema)의 치료나 수술 전 예방적 투여에 사용한다.

③ 알려진 응고인자 결핍이 있으나 해당 농축제제가 없는 경우, 이에 대한 예방적 교정을 위해서는 각 처치별로 권장되는 수술 전후의 지혈 수준에 의거하여 신선동결혈장을 사 용한다.

2.3. 섬유소원(fibrinogen) 결핍 ‌ 섬유소원 수치가 100 mg/dL 미만인 경우에 해당한다. 파종혈관 내 응고(DIC)나 L-asparaginase 투여 후 적응이 된다.

3. 기타 특수한 상황에서의 신선동결혈장제제 수혈지침

3.1. 대량수혈 ‌

희석성응고장애에 의한 지혈곤란의 경우 신선동결혈장의 적응증이 된다. 외상 등의 구급환 자에서는 파종혈관 내 응고(DIC)가 동반되어 있는지를 확인하고 응고인자결핍에 의한 출혈 경향이 있다고 판단되는 경우에 한해 신선동결혈장의 적응증이 된다. 응급상황 시에는 검사 실 수치 확인 전에 수혈이 이루어질 수 있다.

3.2. 혈전색전증 예방 ‌

C 단백, S 단백, 항트롬빈 결핍증에서 발생하는 혈전증의 치료 및 예방 목적으로 사용할 수 있다.

3.3. 혈전성혈소판감소성자색반 병(TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura) ‌

치료 시 혈장교환요법에서 치환용액으로 혈장량의 1~1.5배 정도를 사용한다. 혈장교환요 법을 즉각적으로 시행하기 어려운 경우에는 혈장교환요법을 시작하기 전까지 신선동결혈장의 수혈이 유용한 대안이 될 수 있다.

3.4. 소아에서의 사용 ‌

소아에서 신선동결혈장 수혈의 적응증은 성인에서의 적응증과 동일하다. 6개월 미만의 소아에서는 비타민K 의존성 응고인자, 항응고인자 및 섬유소용해 단백 등이 감소되어 있어 성인이나 6개월 이상의 소아에 비해 응고검사의 연장 소견을 보이나, 지혈 기전의 균형은 건강한 신생아에서도 유지되므로 자연발생적인 출혈이나 혈전은 거의 관찰되지 않는다. 그러나 질병에 이환된 미숙아에서 생후 첫 주에 병리학적 손상이 있는 경우 이에 대한 반응 능력은 제한적일 수 있다.

출처: 제5판 수혈가이드라인

2. 혈소판제제(Platelets)

자. 혈소판제제 구체적 수혈지침

1. 지혈 목적의 혈소판제제 수혈지침

① 혈소판 감소에 의한 활동성 출혈이 있는 경우: 혈소판수가 50,000/uL 이상으로 유지되도록 혈소판제제 수혈

② 망막출혈, 다발성외상, 중추신경계 손상 등의 위중한 출혈이 있는 경우: 혈소판수가 100,000/uL 이상으로 유지되도록 혈소판제제 수혈

③ 항혈소판제를 복용 중인 환자에게 뇌출혈(외상 또는 자발적)이 발생한 경우: 혈소판 수혈로 인 한 이득이 있는지 여부는 불분명하다.

2. 출혈 예방 목적의 혈소판제제 수혈지침

2.1. 혈액질환

2.1.1. 백혈병

① 안정상태: 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다. 단, 급성 전골수성백혈병(acute promyelocytic leukemia)의 경우 혈액응고계이상의 동반 가능 성이 높으므로 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 불안정상태(응고계 이상, 약물 관련 혈소판 기능 이상, 발열/패혈증, 백혈구증가증, 출혈 이 예상되는 술기가 예정된 경우, 항림프구글로불린 사용 시, 심각한 점막염 또는 방광염, 급성이식숙주편대 반응, 간기능이상/정맥폐쇄병(veno-occlusive disease), 혈소판 수가 급격히 떨어지는 경우): 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

③ 수혈 필요 시 성인의 경우 성분채혈혈소판 한 단위(또는 그와 동등한 6~8 단위의 농축혈 소판)를 수혈한다. 표준 투여량의 절반 용량으로도 동등한 출혈 예방 효과를 얻을 수 있으나 수혈빈도는 더 잦아질 수 있다. 성분채혈혈소판 한 단위의 표준 투여량을 초과한 수 혈은 추가적인 출혈 예방 효과가 크지 않으므로 권장되지 않는다.

2.1.2. 재생불량성빈혈

① 안정상태: 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 발열 또는 출혈이 있는 경우: 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다

2.1.3. 혈소판기능이상증 ‌

원칙적으로 예방적 혈소판제제 수혈의 적응증은 아니며, 위독한 출혈이나 지혈이 곤란한 경 우에만 혈소판제제 수혈을 권장한다. 유전성혈소판기능장애 환자에서 혈소판제제 수혈이 필요한 경우 HLA 동종면역을 예방하기 위하여 HLA 적합 혈소판 수혈을 권고한다.

① 글란쯔만혈소판무력증(Glanzmann’s thrombasthenia): 응급상황에서 혈소판제제 수 혈이 필요하지만, 수혈 후 나타나는 동종면역 및 혈소판수혈불응증을 고려하여 유전자재 조합 VIIa 응고인자(recombinant factor VIIa)의 사용이 추천된다. 유전자 재조합 VIIa 응고인자는 출혈상황뿐만 아니라 수술 전 출혈의 예방을 위해서도 사용할 수 있다.

② 혈소판저장풀결핍증(platelet storage pool disease): desmopressin (1-desamino8-D-arginine vasopressin, DDAVP)의 사용을 고려한다.

③ 요독증(uremia): desmopressin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin, DDAVP) 또는 동결침전제제의 사용을 고려한다.

2.1.4. 기타 혈액질환

① 특발혈소판감소자색반병(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP): 통상적으로 혈 소판제제 수혈의 적응증이 아니다. 외과적 처치를 시행하는 경우에 우선 스테로이드제 또는 면역글로불린 등의 사전 투여가 필요하며 이의 효과가 불충분하고 대량출혈이 예상되는 경우에는 적응증이 될 수도 있다.

② 수혈후자색반(posttransfusion purpura, PTP): 혈소판제제 수혈의 적응증이 아니며 고 용량 면역글로불린 정주가 도움이 된다.

③ 신생아 동종면역성 혈소판감소증(neonatal alloimmune thrombocytopenia, NAIT): 면역글로불린 정맥주사가 주된 치료이지만, 혈소판감소가 심하거나 출혈이 있는 경우 혈소판 수혈을 고려할 수 있다. 수혈되는 혈소판은 신생아 동종면역성 혈소판감소증 (NAIT)의 원인이 된 항체에 대한 항원을 가지고 있지 않는 것을 선택하는 것이 권장된 다. 산모의 혈소판을 수혈하는 경우, 혈소판을 세척하여 혈장을 제거하고 이식편대숙주 병(graft versus host disease, GVHD) 예방을 위해 방사선조사 후 사용한다.

④ 혈전성혈소판감소성자색반병, 용혈성요독증후군, 헤파린유발혈소판감소증: 심각한 혈전 증(thrombosis)의 위험이 있으므로 원칙적으로 혈소판제제 수혈의 적응증이 아니다. 혈 전증 소견이 없는 환자에서 침습적 시술을 시행하기 전이나, 또는 생명을 위협하는 출혈 이 있는 경우에만 수혈하는 것이 권장된다.

2.2. 고형종양

① 안정적인 상태(항암치료 포함): 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지하는 것 을 권장한다.

② 괴사성 종양 등에서 종종 볼 수 있듯이 국소 출혈이 있는 환자는 보다 높은 혈소판수를 유지하는 것을 권장한다. 종양의 괴사 부위로부터 출혈이 있는 경우 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

2.3. 조혈모세포이식(골수이식 등)

① 혈소판수를 10,000-20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 수혈 필요 시 성인의 경우 성분채혈혈소판 한 단위(또는 그와 동등한 6~8 단위의 농축혈 소판)를 수혈한다. 표준 투여량의 절반 용량으로도 동등한 출혈 예방 효과를 얻을 수 있으나 수혈빈도는 더 잦아질 수 있다. 성분채혈혈소판 한 단위의 표준 투여량을 초과한 수 혈은 추가적인 출혈 예방 효과가 크지 않으므로 권장되지 않는다.

2.4. 파종혈관내응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)

① 기저질환이 백혈병, 암, 산과적 질환, 중증 감염증 등으로 출혈경향이 강하게 나타날 가 능성이 있는 경우 혈소판수를 50,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다. 단, 신생아에서 발생하였을 경우에는 혈소판수를 100,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 만성 파종혈관내응고는 혈소판수혈의 적응증이 아니다.

2.5 신생아 및 영아

① 혈소판수 <20,000~25,000/uL: 모두 수혈(신생아동종면역혈소판감소증 환아에서 출혈이 없고 뇌출혈의 가족력이 없는 경우 포함)

② 혈소판수 20,000~49,999/uL

  1) 출생체중 1,500 g 미만에서 생후 7일 이내

  2) 임상적으로 불안정한 경우

  3) 동반된 응고장애가 있는 경우

  4) 이전의 심각한 출혈(예, 3기 또는 4기 뇌실내출혈)

  5) 외과 수술 또는 처치 전

  6) 수술 후(72시간까지)

  7) 괴사성장염을 최근에 진단받은 경우

  8) 신생아동종면역혈소판감소증 환자 중 뇌출혈의 가족력이 있는 경우

  9) 현재 출혈이 있는 경우

③ 혈소판수 50,000~100,000/uL

  1) 주요 출혈(major bleeding)

  2) 두개내출혈을 동반한 신생아동종면역혈소판감소증

  3) 신경외과 수술을 포함한 주요 수술(major surgery) 또는 주요 처치 전후

3. 시술이나 수술 관련 수혈에서의 혈소판제제 수혈지침

3.1. 시술이나 수술 전 수혈

① 골수검사는 혈소판 수 10,000–20,000/uL 또는 그 이하에서도 안전하게 시행할 수 있다.

② 혈소판수를 20,000-50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 중심정맥관 삽입 (non-tunneled type)

③ 혈소판수를 50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 정규수술환자, 요추천자, 흉수/복수천자, 세침흡인, 발치, 내시경적 생검, 경기관지생검, 간생검, 분만, 대수술, 인 공심폐 사용수술, 중심정맥관 삽입(tunneled type 또는 파종혈관 내 응고가 동반된 환자)

④ 혈소판수는 50,000/uL 이상이나 출혈 등 임상증상이 악화되면 혈소판제제 수혈을 권장 한다.

⑤ 혈소판수를 80,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 경막외마취, 척추마취

⑥ 혈소판수를 100,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 출혈이 장기의 손상, 생 명에 직접적으로 영향을 미칠 수 있는 수술(중추신경계의 수술, 안과 질환의 수술, 재수 술 등에서 광범위한 유착박리를 요하는 경우, 미세혈관의 출혈이 우려되는 경우), 다발성 외상 및 중추신경계 손상으로 인한 대량수혈, 출혈로 인한 혈종이 기도를 압박하여 호흡 곤란을 일으킬 우려가 있는 경우 등

⑦ 질식분만 또는 출혈량이 매우 적은 시술의 경우 혈소판 수가 ＜ 50,000/μL이라 하여도, 예방적인 혈소판 수혈 없이 시행할 수 있다.

⑧ 인공심폐기를 사용하는 심혈관계 수술에서 혈소판감소증이 없는 경우 예방적인 혈소판 수혈은 권장되지 않으며, 혈소판감소증 또는 혈소판 기능이상으로 인해 수술 전후로 출 혈이 있을 때에만 혈소판을 수혈하는 것이 바람직하다.

⑨ 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등)도 혈소판수 저하나 혈소판기능이상 진단에 이용할 수 있다

츌처: 제5판 수혈가이드라인

2. 혈소판제제(Platelets)

가. 혈소판제제 수혈의 목적

혈소판 성분을 보충하여 지혈을 하거나 출혈을 예방한다.

나. 혈소판제제 수혈의 원칙

1. 출혈이 없는 안정상태: 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지한다.

2. 출혈은 없으나 불안정상태: 혈소판수를 20,000~50,000/uL으로 유지한다.

3. 활동성 출혈이 있거나 침습적인 처치를 시행하는 경우: 혈소판수를 50,000~100,000/uL으로 유지한다.

4. 혈소판 기능에 이상이 있는 경우

다. 혈소판제제 수혈 시 주의사항

1. 20~24℃에서 교반 하면서 보관한다.

2. 실온에서 보관하는 제제이므로 세균오염에 특히 주의하여야 한다.

3. 혈소판제제는 수혈용 표준혈액필터가 있는 수혈세트를 통해 환자에게 주입되어야 한다.

4. 혈소판동종면역(platelet alloimmunization): 혈소판수혈불응증 참조

5. 적혈구동종면역(red cell alloimmunization): 혈소판제제에 남아 있는 일부 적혈구에 의해 발생할 수 있다. 여아 및 가임 연령의 RhD음성 여성에게 RhD음성 혈소판이 부족하여 RhD양성 혈소판을 투여해야 하는 경우에는 Rh 면역글로불린을 사용하여 동종면역을 예방할 수 있다.

라. 검사실 수치 기준과 별도로 혈소판제제 수혈을 고려할 필요가 있는 임상상황

1. 혈소판수의 지속적인 감소가 예상되는 경우

2. 발열, 백혈구증가증, 패혈증, 응고계 이상, 항암치료, 약물 등 혈소판 수나 기능의 이상이 초래되는 상황

3. 응급검사가 신속히 시행되기 어려운 경우

4. 태아나 신생아 수혈

5. 혈소판 수혈에도 불구하고 출혈이 지속되는 경우

6. 지속적이고 집중적인 추적관찰이 어려운 외래환자

7. 그 외 임상적으로 혈소판 수혈이 필요하다고 판단되는 경우

마. 혈소판제제 수혈의 대안들

1. 주요 출혈 시(24시간 동안 환자의 전체 체내혈액량의 출혈, 또는 3시간 동안 50% 이상의 체내혈 액량의 출혈, 또는 분당 150 mL 이상의 출혈), 특히 산부인과적 출혈, 대량 출혈이 예상되는 외 상이나 심장수술, 척추수술에서는 수혈을 최소화하기 위한 tranexamic acid 등 약제의 사용을 우선적으로 고려한다.

2. 혈소판감소증 환자에게 응고장애(coagulopathy)가 동반되어 있는 경우 응고장애 교정을 시행 한다.

3. 출혈이 있거나 출혈 위험성이 있는 외상 환자에게 조기에 tranexamic acid를 투여한다.

4. 수술 환자에서 500 mL 이상 실혈이 예상되는 경우 금기증이 존재하지 않는 한 tranexamic acid를 사용한다.

5. 골수부전에 의한 만성 혈소판감소증 환자에서 치료적 혈소판 수혈의 대안이나 추가제로서 tranexamic acid를 투여한다. 6. 수술이나 외상에 의한 심각한 출혈에서 혈중 섬유소원(fibrinogen) 농도가 < 150 mg/dl 인 경 우 섬유소원(섬유소원농축제제 또는 동결침전제제)을 투여한다.

7. 면역혈소판감소증(ITP, Immune thrombocytopenia) 환자에게 thrombopoietin receptor agonist를 사용한다.

바. 혈소판제제 부적절한 사용의 예

1. 자가면역혈소판감소증(autoimmune thrombocytopenia)

2. 혈전성혈소판감소성자색반병(thrombotic thrombocytopenic purpura)

3. 용혈성요독증후군(hemolytic uremic syndrome)

4, 헤파린유발혈소판감소증(heparin induced thrombocytopenia)

단, 위와 같은 경우에도 생명을 위협하는 출혈이 동반된 경우에는 혈소판제제 수혈의 적응증이 된다.

사. 혈소판제제 적정 투여량 및 투여 방법

1. 혈소판 수혈 직후의 예측 혈소판 증가수(uL)

             수혈된 혈소판 수              2

     =  -------------------------------   ×  ----

         순환혈액량(mL) × 10³           3

2. 농축혈소판 수혈 속도는 1단위를 약 30분 이내에 투여되도록 하며, 체중 25 kg 이하의 소아에 서는 20~30 mL/kg/hr의 속도로 투여한다.

3. 성분채혈혈소판 수혈의 속도는 환자가 불편해하지 않는 선에서 증감하여 조정이 가능하나, 4시 간을 초과하지 않도록 한다. 일반적으로 성인의 경우 1 단위를 30~60분에 걸쳐서 투여한다.

4. 농축혈소판 한 단위 수혈 시 예상되는 혈소판 수의 증가량은 70 kg 성인의 경우 5,000~10,000/ μL, 18 kg 소아에서는 20,000/μL 정도 된다. 치료적인 목적의 수혈 시 성인에서의 1회 표준 투 여량은 3.0 ×10 ¹¹개 이상의 혈소판을 포함하는 성분채혈혈소판 1 단위(또는 농축혈소판 6~8 단위)이며, 성분채혈혈소판 1 단위 수혈 시 30,000~60,000/μL의 혈소판 수 상승을 기대할 수 있다. 출혈 예방을 위한 수혈 시에도 성분채혈혈소판 1 단위 표준 투여량을 사용하며, 필요에 따라 1~3 일마다 반복 투여할 수 있다.

5. 신생아 및 유아에서는 흔히 10 mL/kg의 용량으로 수혈을 시행할 수 있으며, 5~10 mL/kg의 혈 소판 수혈을 통해 50,000~100,000/μL의 혈소판 수 상승을 기대할 수 있다.

6. 수술 전 아스피린이나 다른 항혈소판제제를 복용 중이라면 가능한 경우 일시적으로 약물 투여를 중단한다.

아. 혈소판수혈불응증

1. 혈소판 수혈 후 수혈의 효과를 판단하는 지표로 흔히 ‘교정 혈소판 수 증가(corrected count increment, CCI)’를 계산하여 확인한다.

표면적이 1.5 m2 인 성인에게서 3.0 × 1011개의 혈소판 수혈이 이루어졌고, 수혈 전후 혈소판 수가 각각 10,000/μL, 40,000/μL이었다면, CCI는 15,000이 된다. 임상적으로 안정된 환자의 경우 수혈 종료 1시간 뒤 CCI가 7,500, 24시간 뒤 CCI가 4,500 이상이면 수혈의 효과가 충분하다고 판단할 수 있다.

2. 혈소판 수혈 후 10~60분 이내에 CCI 평가

  1) 주로 면역기 전에 의한 혈소판 파괴 정도를 평가하기 위한 것으로, 비장비대, 대량출혈, 다수의 비면역학적 요인이 동반된 경우(패혈증, 응고장애, 이식편대숙주병, 간정맥폐쇄질환)에 도 감소할 수 있다. 수혈 후 1시간 CCI가 두 번 이상 연속으로 5,000~7,500 미만이면 혈소판 동종면역에 의한 혈소판수혈불응증을 의심할 수 있다. 이 경우 사람백혈구항원(human leukocyte antigen, HLA) 또는 사람혈소판항원(human platelet antigen, HPA)에 대한 항 체가 있는지 검사하고, 항체가 존재하는 경우 HLA 또는 HPA 적합 혈소판제제의 사용을 권장한다.

  2) 다회 혈소판 수혈이 예상되는 환자에서는 항-HLA 항체의 형성으로 인한 혈소판수혈불응증 이 발생할 가능성이 높으므로, 수혈 초기부터 혈소판 동종면역을 예방하기 위해 백혈구여과제 거 혈소판제제 사용을 고려해야 한다.

3. 혈소판 수혈 후 1~24시간 이내에 CCI 평가

  1) 주로 비면역기 전(패혈증, 비장비대, 발열, 파종혈관 내 응고)에 의한 혈소판 수명 감소를 평가할 수 있다. 수혈 종료 1시간 CCI는 7,500 이상이었지만 24시간 CCI가 4,500 미만인 경우, 비 면역기 전에 의한 혈소판 수명 감소를 의심할 수 있다.

출처: 제5판 수혈가이드라인

1. 적혈구제제(Red Blood Cells)

아. 적혈구제제 구체적 수혈지침

1. 만성빈혈에서의 적혈구제제 수혈지침

1.1. 혈액질환에 동반된 만성빈혈

① 만성빈혈의 경우에는 혈색소치 7g/dL이 수혈여부를 결정하는 기준 중의 하나이나, 빈 혈의 진행도, 이환기간 등에 의해 필요량이 달라서 일률적으로 결정하는 것은 곤란하다.

② 빈혈의 원인을 찾아내어야 하며, 철결핍, 비타민 B12 결핍, 엽산결핍, 자가면역성용혈 성빈혈 등의 수혈 이외의 방법으로 치료가 가능한 질환에는 원칙적으로 수혈을 시행하지 않는다.

③ 무증상인 경우에는 특정 진단에 따른 치료(경구용 또는 정맥주사용 철분제, 비타민 B12, 엽산, 적혈구생성인자 등)를 시행하며, 증상이 있는 경우에는 증상을 최소화하고 빈혈과 연관된 위험을 줄이기 위해 수혈을 시행한다. 즉 원칙적으로 만성빈혈에서의 수혈은 빈 혈 증상이 없는 최저의 혈색소를 유지할 수 있는 간격으로 투여되어야 한다.

1.2. 만성출혈성빈혈

① 소화관이나 비뇨생식기로부터 소량의 장기적인 출혈에 의한 빈혈은 원칙적으로 수혈을 시행하지 않는다.

② 일상생활에 지장을 초래하는 순환기계의 임상증상(활동 시 두근거림, 호흡곤란, 부종 등) 이 있는 경우에는 수혈을 시행하여 임상소견의 개선 정도를 관찰한다.

③ 전신상태가 양호한 경우에는 혈색소치 7g/dL 이하를 기준으로 한다.

2. 급성실험에서의 적혈구제제 수혈지침

2.1. 실혈량에 따른 수혈기준

① 실혈량과 환자의 개별 상태를 고려하여 수혈여부를 결정한다.

표 2-1. 실험량에 따른 적혈구제제 수혈기준

② 실혈은 출혈부위가 감춰져 있거나 어리고 마른 사람일수록 낮게 평가될 수 있다. 이 경우 수혈은 혈액량 보충에 대한 반응과 실혈에 대한 임상적 추정에 근거하여 이뤄져야 한다.

3. 혈색소수치에 따른 적혈구제제 수혈지침

① 적혈구 수혈 결정을 혈색소 수치에만 의존해선 안 된다. 임상 증상과 문진 소견, 그 외의 객관 적 지표(혈압, 심박수, 산소포화도, 심전도소견, 심초음파, 소변량, 국소 뇌산소포화도, 동맥혈 가스분석, 혼합산소포화도 등의 객관적 전신/주요 장기의 산소 공급 적정성 지표)를 확인한 후 적혈구 수혈 여부를 결정해야 한다.

표 2-2. 혈색소 수치에 따른 적혈구제제 수혈기준

② 혈색소와 적혈구용적률은 자주 측정되어야 하나, 응급상황에서 혈색소는 실혈을 반영하는데 유용한 지표가 아니다.

③ 수혈적응증에 도달하기까지 결정질액(crystalloid)이나 교질액(colloid)을 이용한 수액요법으로 혈관 내 용적을 적절히 유지한다.

4. 시술이나 수술 관련 수혈에서의 적혈구제제 수혈지침

4.1. 시술이나 수술 전 수혈

① 환자의 심폐기능, 기저질환의 종류, 환자의 연령 및 체중 혹은 특수한 병태 등의 전신 상 태를 파악하여 수혈 필요성의 유무를 결정한다.

4.2. 시술이나 수술 중 수혈

① 순환혈액량의 20~50%의 출혈량에 대해서는 결정질액(crystalloid) 또는 인공교질액 (synthetic colloid)을 투여한다.

② 적혈구 부족에 의한 조직에의 산소공급 부족이 염려되는 경우에는 농축적혈구를 투여한다.

③ 순환혈액량의 50~100%의 출혈에는 적당한 등장 알부민 제제를 투여한다. 또한 인공교 질액을 1,000 mL 이상 필요로 하는 경우에도 등장 알부민의 사용을 고려한다.

④ 통상적으로는 혈색소치가 7~8g/dL 정도면 충분히 산소의 공급이 가능하지만 관상동 맥질환 등의 심장질환, 폐기능 이상 혹은 뇌순환 이상이 있는 환자에서는 혈색소치를 10g/dL 이상으로 유지하는 것이 좋다.

⑤ 자가수혈의 적응이 되는 환자에서는 수술 중 혈액희석법이나 수술 중 또는 수술 후 혈액 회수법 등의 적용을 고려한다.

4.3. 시술이나 수술 후 수혈

술후 1~2일간은 세포외액량과 혈청 알부민 농도의 감소를 보일 수 있지만, 활력징후가 안 정되어 있는 경우에는 보충액의 투여 이외에 농축적혈구, 등장 알부민 제제나 신선동결혈장의 투여가 필요하게 되는 경우는 많지 않다.

5. 패혈증에서의 적혈구제제 수혈지침

① 혈색소 수치의 목표를 7g/dL 또는 그 이상을 목표로 한다.

② 패혈증 관련 빈혈에 대한 치료로써 적혈구생성인자(erythropoietin, EPO)의 사용은 권장하지 않는다.

6. 중환자실 환자에서의 적혈구제제 수혈지침

① 혈류역학적(hemodynamic)으로 안정된, 내과적 질환을 가진 중환자실(ICU) 환자에서는 적 혈구 수혈의 제한적 지침(혈색소 7g/dL에서 수혈, 수혈 후 목표치 7~9 g/dL)이 권장된다.

7. 심혈관질환 환자에서의 적혈구제제 수혈지침

① 심혈관질환 환자 중 안정된 상태이고 증상이 없는 경우에는 혈색소 8g/dL 미만에서 수혈을 고려한다. 급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome) [예, 급성심근경색(acute myocardial infarction)]이나, 불안정형협심증(unstable angina) 환자에서 혈색소 수치가 8~10g/dL인 경우 수혈을 고려할 수 있으나, 이러한 경우 적혈구 수혈은 이익과 위험성을 고려하여 신중하게 결정하여야 한다. 급성관상동맥증후군 환자에서 혈색소 > 10g/dL인 경우 적혈구 수혈은 사망률을 증가시킬 수 있으므로 권장되지 않는다.

8. 암환자에서의 적혈구제제 수혈지침

① 대부분의 암환자에서 빈혈이 관찰되는데, 암의 종류나 유형에 따라 목표가 되는 혈색소 수치가 다르므로 개별 환자마다 각 기관의 치료지침과 임상적 판단에 따라 수혈한다.

9. 주요 출혈에서의 적혈구제제 수혈지침

9.1 산부인과적 출혈

① 주요 분만 후 출혈(제왕절개술 중 1,000 mL를 초과하는 출혈 또는 자연분만 후 500 mL를 초과하는 출혈)에서의 적혈구 수혈은 급성실혈과 같은 원칙을 따른다(출혈량에 따 라 수혈).

② 또한 섬유소원(fibrinogen) 수치가 ＜ 20 mg/dL이면서 출혈이 진행되는 경우 조기에 섬유소원 보충을 고려한다. 분만 후 대량 출혈에서는 tranexamic acid 사용을 우선적으로 고려한다.

9.2. 위장관출혈

① 대량 출혈이 아닌 위장관 출혈에서는 적혈구 수혈의 제한적 지침(혈색소 7g/dL에서 수 혈, 수혈 후 목표치 7~9 g/dL)이 권장된다.

9.3. 외상

① 대량 출혈의 위험이 있는 성인 외상환자에서는 초기에 경험적으로 적혈구:혈장제제의 비 율을 1:1로 수혈한다.

② 외상 후 가능한 한 빨리 tranexamic acid를 1회 주사하고 유지용량으로 주사한다. 환자의 기저질환 및 부작용 등을 고려하여 주사용량과 유지용량, 기간을 결정한다.

9.4. 수술로 인한 주요 출혈

① 심장수술, 척추 수술, 골반 골절 수술 같은 고위험 수술을 받는 환자에서는 출혈을 예방하기 위해 tranexamic acid 투여가 권장된다. 환자의 기저질환 및 부작용 등을 고려하 여 주사용량과 유지용량, 기간을 결정한다.

② 증상이 있거나 혈색소 수치가 8g/dL 미만일 경우 환자의 임상적 상태에 따라 적혈구제제 수혈을 고려한다.

출처: 제5판 수혈가이드라인

혈액제제의 수혈지침은 과학적인 근거에 따른 내용을 수반하고 있지만, 수혈자마다 임상적인 특징이 다르므로 이는 절대적인 지표가 아닌 권고사항이다. 따라서 의료진은 해당지표를 참 고하여 환자의 건강상태, 검사실 결과 등을 다각적으로 판단하여 수혈을 결정해야 한다.

1. 적혈구제제(Red Blood Cells)

가. 적혈구제제 수혈의 목적

빈혈로 초래된 말초순환계와 조직의 산소 공급능력 감소를 치료 혹은 회복한다.

나. 적혈구제제 수혈의 원칙

적혈구제제의 수혈여부는 실혈량이나 혈색소 수치 등의 단일 기준만으로 결정할 수 없으며, 환자 개 개인의 임상적 상태를 평가하고, 예측되는 출혈량 및 혈관 내 용적의 보충 등을 고려하여야 한다.

다. 적혈구제제 수혈 시 주의사항

1. 용혈성부작용, 감염증, 철의 과잉부하, 수혈 후 이식편대숙주병(graft versus host disease, GVHD) 등의 수혈부작용이 초래될 수 있으며 과량의 수혈로 인한 혈액량과다증(hypervolemia) 도 일으킬 수 있다.

2. 농축적혈구제제는 수혈용 표준혈액필터가 있는 수혈세트를 통해 환자에게 주입되어야 한다.

3. 농축적혈구제제는 적혈구용적률이 높기 때문에 점도가 증가되어 있어 혈류장애를 초래할 수 있다. 점도를 감소시켜 수혈속도를 빠르게 하기 위해서는 50~150 mL의 0.9% 생리식염수에 희석할 수 있으며, 경우에 따라 알부민 또는 ABO 동형의 혈장과 혼합하여 수혈할 수도 있다.

라. 검사실 수치 기준과 별도로 적혈구제제 수혈을 고려할 필요가 있는 임상상황

아래와 같은 상황에서는 혈관 내 용적의 결핍 시 위험을 초래할 수 있으므로 임상적 판단에 따라 농 축적혈구 수혈을 시행할 수 있다.

1. 심혈관계 질환: 심근허혈의 위험이 있는 경우, 관상동맥질환, 심장판막질환, 울혈성 심부전 등

2. 뇌혈관계 질환: 뇌허혈의 위험이 있는 경우, 일과성허혈발작(transient ischemic attack), 혈전 성 뇌졸중의 과거력이 있는 경우 등

3. 말초혈관 질환

4. 중증 폐질환

5. 65세 이상 고령자

6. 6개월 이하의 영유아

7. 과다출혈이 계속되는 부상자, 수술환자, 임산부 등과 같이 의사가 필요하다고 판단하는 경우 등

마. 적혈구제제 수혈의 대안들

1. 무증상의 만성 빈혈은 원인과 진단에 적합한 약제로 치료한다. (예, 경구용 또는 정맥주사용 철분제, 비타민 B12, 엽산, 적혈구 생성인자 등)

2. 수술이나 시술을 앞두고 있는 환자에서는 불필요한 수혈을 줄이기 위해 미리 빈혈선별검사 (CBC, ferritin 검사 등)를 시행한 후 원인을 교정한다.

  1) 설명할 수 없는 철결핍성 빈혈이나 단독 저페리틴혈증(혈청 ferritin＜15 ug/L)이 있는 경우 추가 검사와 더불어 전문가에게 의뢰할 것을 고려해야 한다.

  2) 철결핍을 동반하지 않으며 설명할 수 없는 빈혈인 경우, 심각한 원인이나 유전성 헤모글로빈 병증이 있을 가능성이 높으므로 빈혈의 중증도에 따라 전문가에게 의뢰할 것을 고려해야 한다.

  3) 절대적 또는 기능적 철결핍성 빈혈이 있는 경우에는 철분치료를 고려한다.

  4) 수술이 시급하지 않은 철결핍성 빈혈환자에서는 경구용 또는 정맥주사용 철분제제를 사용한다.

  5) 경구용 철분제제에 반응이 없거나 복용이 어려운 환자에서는 정맥주사용 철분제를 사용한다.

  6) 빈혈이 없더라도, 철분저장량이 낮은 환자(ferritin ＜100 ㎍/L이면서 transferrin saturation ＜20%)에서 70 kg 성인을 기준으로 총 Hb의 감소가 3g/dL 이상(1.2 L 이상의 혈액손실)이 예상되는 경우, 철분 치료를 고려한다.

  7) 수술 전 평가에서 비타민 B12나 엽산 결핍으로 인한 빈혈이 있는 경우 이를 치료하여야 한다.

  8) 만약 환자가 수혈을 거부하거나 복합적인 동종면역 등의 이유로 수혈을 피해야 하는 경우, 적 응증인 환자에 한하여 수술 전에 적혈구 생성인자를 이용한 치료를 고려한다.

3. 주요 출혈 시(24시간 동안 환자의 전체 체내혈액량의 출혈, 또는 3시간 동안 50% 이상의 체내혈 액량의 출혈, 또는 분당 150 mL 이상의 출혈), 특히 산부인과적 출혈, 대량 출혈이 예상되는 외 상이나 심장수술, 척추수술에서는 수혈을 최소화하기 위한 tranexamic acid 등 약제의 사용을 우선적으로 고려한다.

4. 그 외에도 수혈을 최소화하기 위해 수술 전 자가수혈, 수술 중 혈액희석법(급성동량성 혈액희석 법 등)이나 수술 중 또는 수술 후 혈액회수법, 혈액손실을 감소시키기 위한 약제 또는 수술적 조 치 등을 적극 활용한다.

바. 적혈구제제 부적절한 사용의 예

1. 철, 비타민 B12, 엽산, 적혈구생성인자(erythropoietin, EPO)와 같은 특정 치료에 의해 교정가 능한 빈혈의 치료

2. 혈량증량제(volume expander)로서 또는 순환혈액의 삼투압 증가를 위한 사용

3. 상처 치유(wound healing) 향상을 위한 사용 : 적혈구 수혈은 상처 치유를 향상시키기 위한 수 단으로 사용되어서는 안 된다.

4. 원기 회복을 위한 사용

5. 응고인자의 보충을 목적으로 하지 않는 신선동결혈장과의 병용

사. 적혈구제제 적정 투여량 및 투여 방법

적혈구제제는 징후와 증상, 혹은 혈색소 수치 등의 혈액검사 결과를 포함하여 임상적 필요를 종합적으로 판단하여 수혈하여야 한다. 급성출혈이 없는 경우에는 적혈구를 한 단위씩 차례로 수혈하여야 한 다. 한 단위의 적혈구를 수혈한 후 임상적 필요성을 재평가하여 추가 수혈 여부를 결정한다. 이러한 재 평가에는 혈색소 재검사 여부도 포함된다. 출혈이나 용혈이 없는 성인의 경우 혈색소 수치는 적혈구 수혈 후 15분 이내에 평형을 이루므로 그 이후에 수치를 확인한다. 농축적혈구의 투여에 의해서 개선된 혈색소 수치는 아래의 계산식으로부터 구할 수 있다.

1. 예측상승 혈색소 수치 (g/dL) = 투여 혈색소량 (g) / 순환혈액량 (dL)

2. 순환혈액량 (dL) = 체중 (kg) × 70 mL/kg ÷ 100

출처: 제5판 수혈가이드라인

5. 특수 상황에서의 수혈

사. 비예기항체 보유자의 수혈

비예기항체선별 및 동정검사에서 특정항체가 규명되면 특정항체와 반응할 항원이 없는 혈액을 선별한 후 교차시험 후 음성일 경우 수혈할 수 있다. 예로 anti-E 항체를 보유하고 있는 A+ (A형, RhD양 성) 환자에게 적혈구 수혈이 필요한 경우는 A+ 적혈구 중 E항원 음성혈액(예, CDe)을 선별하고 교차 시험에서 음성임을 확인해야 한다. 다른 예로, anti-E 항체와 항-Jk(a) 항체를 보유하고 있는 O+(O 형, RhD양성) 환자에게 적혈구 수혈이 필요한 경우는 O+ 적혈구 중 E항원과 Jk(a) 항원 모두 음성인 혈액(예, CDe & Jk(a-b+)을 선별하고 교차시험에서 음성임을 확인해야 한다.

아. 만성 간 길환자의 수혈

1. 혈액응고 지연과 혈소판감소증이 있는 간질환 환자에서 생검이나 수술 등을 시행할 때에는 출 혈을 예방하기 위해서 시술 전에 신선동결혈장과 혈소판을 수혈할 수 있다. 프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT)이 정상의 1.5배를 넘지 않고 혈소판이 50,000/uL 이상이면 안전하게 생검을 시행할 수 있다.

2. 간질환 환자들은 복수나 부종 등으로 혈장량이 확장되어 있고, 응고인자들의 생체 내 활성기간이 단축된 경우가 많아 혈액응고이상을 완전히 교정할 정도의 충분량의 신선동결혈장을 수혈하기는 어렵다.

3. 섬유소원(fibrinogen) 수치가 100 mg/dL 미만인 경우에는 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate)나 동결침전제제를 수혈하는 것이 필요하다.

4. 담즙정체를 동반한 환자에서 비타민K의 비경구적 투여가 부분적으로 혈액응고장애를 개선시킬 수 있으나 진행된 간질환에서는 거의 도움이 되지 않는다.

5. 간질환에서 농축프로트롬빈복합체를 사용하는 것은 위험한데 이는 활성화된 응고인자들 때문에 파종혈관 내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)가 악화되거나 전신성 혈전증을 유발하기 때문이다.

자. 만성 신장 질환자의 수혈

1. 빈혈: 투석 시 수혈을 받는 경우도 있지만 적혈구형성인자(erythropoietin, EPO)를 사용하면 수 혈 없이 빈혈을 교정할 수 있다.

2. 출혈경향: 진행된 말기 신부전 환자의 출혈시간을 정상화하기 위해 투석, 빈혈교정, desmopressin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin, DDAVP), 동결침전제제 및 에스트로겐 투여 등의 다양한 방법을 사용할 수 있다. 신부전 환자에게 적혈구형성인자 (erythropoietin, EPO)를 투여하거나 수혈로 빈혈을 교정해 주면 혈관 내 적혈구가 증가되어 혈 관내피와 혈소판 접촉이 감소되고 혈소판 응집 및 부착이 호전되어 출혈성 경향이 완화된다.

차. 항혈소판 또는 항응고제 약물 사용 중인 환자에서의 수혈

1. 정례 수술 또는 시술 전에는 투여중인 항응고제(예, warfarin, anti-Xa 약물, antithrombin 제 제) 투약을 중단하고 작용기간이 짧은 항응고약제(예, heparin, 저분자 heparin)의 대체 투여를 고려한다. 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention) 기왕력이 없는 환자에서 출 혈 위험성이 상대적으로 큰 수술 또는 시술이 예정된 경우라면, 수술이나 시술 전 충분한 기간 동 안 비-아스피린계(non-aspirin) 항혈소판제제(예, clopidogrel, ticagrelor, 또는 prasugrel)의 투여 중단을 고려한다. 수술 또는 시술 전 항응고제 투여의 지속 혹은 중단 여부 결정은 개별 환 자의 혈전과 출혈 발생 위험성과 효능(risk-benefit), 그리고 임상 상황을 고려하여 결정한다.

카. 파종혈관내응고(Disseminated intravascular coagulation, DIC)에서의 수혈

1. 파종혈관내응고 치료는 병적 응고 반응(pathophysiologic hemostatic response)을 촉진하게 한 원인에 대한 치료가 우선이며, 소모된 응고인자나 혈소판을 보충하기 위한 성분수혈이 도움이 된다. 하지만 항-혈전용해 치료(anti-fibrinolytic therapy)는 치명적 혈전증을 유발 가능성이 있으므로 권장되지 않는다.

2. 투여할 혈액제제를 결정하는데 프로트롬빈시간(prothrombin time, PT), 활성화 부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT), 혈소판수, 섬유소원(fibrinogen) 검 사가 도움이 된다. 또한 혈전탄성검사(TEG, TEM 등)는 응고에 관여하는 특정 성분의 부족 상태뿐만 아니라 동반된 과응고(hyper-coagulable)/과섬유소용해(hyperfibrinolytic) 상태의 진단 에도 도움이 된다.

6. 자가수혈

가. 자가수혈의 개요

1. 자가수혈에는 수술 전 혈액예치, 수술 중 급성동량성 혈액희석(acute normovlemic hemo dilution), 수술 중 혈액회수(intraoperative cell salvage), 수술 후 혈액회수 등 네 가지로 분류할 수 있다. 자가수혈의 각 방법마다 수술의 종류, 환자의 상태, 시설의 수준과 관련되는 효과와 위험이 있으므로, 각 의료기관은 개별적으로 평가하여 시술 여부를 결정하여야 한다. 수술 중 급 성동량성 혈액희석을 실시하는 의료기관은 환자 선택, 혈관 확보, 대체 수액의 선택, 취득한 혈액의 저장과 취급 그리고 재투여 시기에 대한 내용이 포함된 기관별 지침서의 준비를 권고한다.

2. 자가수혈을 고려하는 환자에게는 자가수혈 및 동종혈액수혈 각각에 대해 효과와 위험을 설명하 고, 환자에게 스스로 선택할 수 있는 기회를 제공해야 한다. 수술 중 다량의 출혈로 인해 빈혈 발 생이 예상되는 환자에서 수술 중 급성동량성 혈액희석, 수술 중 혈액회수의 사용이 적극 권장된 다. 수술 중 혈액회수로 회수된 혈액의 재주입 시에 백혈구제거필터(40 micron)를 사용해야 한 다. 특히 산모 수술에서 양수색전증(amniotic fluid embolism)을 피하거나 악성종양 수술에서 종양전이 가능성을 줄이기 위해서는 정교한 백혈구제거필터(예, Log 5 cell filter) 사용이 권장된 다. 수술 중 혈액회수를 위해 환자 선택, 장비의 사용과 재투여에 대한 내용이 포함된 기관별 지 침서의 준비를 권고한다.

3. 수술 전 혈액예치는 희귀 혈액형 환자, 다수의 비예기항체 보유 환자 또는 동종혈액 수혈을 거부하는 환자 등에게 적용된다. 이외에는 비용-효과성이 부족하므로 권장되지 않는다.

4. 자가수혈은 간염, 후천성면역결핍증 등 수혈전파성감염의 예방이 가능하고 동종면역의 가능성도 배제할 수 있으며, 동종항체로 인한 용혈성, 발열성 및 과민성 수혈부작용을 방지할 수 있다.

5. 금기증으로는 균혈증, 협심증, 최근에 경련(seizure)의 병력이 있었던 경우, 대동맥판막협착증, 암 등이 있다.

나. 수술 전 혈액예치의 업무 절차

1. 혈액은행은 자가헌혈에 대한 업무절차를 갖추어야 하며, 이에는 채혈과 관련된 모든 사항이 포함되어 있어야 한다.

2. 자가헌혈 여부의 선택, 채혈량, 채혈간격 및 혈액의 적격여부 판정은 전문적인 의학적 지식과 경험을 갖춘 의사에 의해 지도 감독되어야 한다.

3. 자가헌혈자의 연령제한은 없으나 혈색소 수치는 11g/dL 이상 되어야 하며, 채혈 용량은 환자 체중의 15% 이상을 넘지 말아야 한다.

4. 원칙적으로 자가혈액을 일반 수혈용으로 전환하는 것을 권장하지 않는다.

5. 자가헌혈 혈액도 교차시험 등을 통해 출고 전 최종 확인한다.

출처: 제5판 수혈가이드라인